祖修堂互联网医院

泰安 | 欢迎来到祖修堂! 请登录 | 免费注册 | 药房注册

| 公众号

热门：北京上海江苏浙江安徽江西山东福建台湾天津

请选择省份：返回重选省份

北京上海江苏浙江安徽江西山东福建台湾天津山西河北河南湖北湖南广东广西海南贵州云南重庆西藏陕西甘肃青海宁夏新疆黑龙江吉林辽宁四川内蒙古香港澳门

互联网就医指导服务平台

医学百科

服务于基层的互联网医患问诊平台
您的健康，是我们的职责

我是医生，我要加入

运动神经元病按疾病找医生

运动神经元病是以损害脊髓前角，桥延脑颅神经运动核和锥体束为主的一组慢性进行性变性疾病。临床以上或（和）下运动神经元损害引起的瘫痪为主要表现，其中以上、下运动神经元合并受损者为最常见。

别名：老年人运动神经元病变老年人运动神经元疾病

英文名： yundongshenjingyuanbing

发病部位：神经

就诊科室：神经内科

症状：肌无力,进行性咀嚼无力,进行性发音不清,双手呈鹰爪形,不对称的局部肢体无力,呼吸困难,吞咽困难,肌肉活检可见神经源性肌萎缩

多发人群：老年人

治疗手段：对症治疗支持治疗药物治疗

并发疾病：

是否遗传：是

是否传染：否

病理知识

疾病详情

概述

运动神经元病（motor neuron disease,MND）是一组原因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞和锥体束（皮质脊髓束和皮质延髓束）的慢性进行性神经变性疾病。临床症状和体征因病理损害的范围和程度不同而呈多样化,可同时、相继或单独出现上、下运动神经元损害的症状和体征,表现为肌无力、肌萎缩、延髓麻痹和锥体束征的不同组合。一般无感觉障碍,括约肌功能不受影响。本病多为散发,其发病率大致为每年（0.4~ 2.6）/10万,患病率（4~6）/10万。肌萎缩侧索硬化患病率有随年龄增大而增高的趋势,30岁以前少见,40~50岁发病人数增加,年龄更大患病率又下降。男性多发。

临床分型

临床上,运动神经元病一般分为以下四种类型:

1.肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis,ALS）

2.进行性脊髓性肌萎缩（progressive spinal muscular atrophy,PSMA）

3.进行性延髓性麻痹（progressive bulbar palsy,PBP）

4.原发性侧索硬化（primary lateral sclerosis,PLS）

以往认为这四种类型基本过程大致相同,差别在于累积的病变部位先后次序不同。随着该病的病因和发病机制的深入研究,尤其是致病基因的不断定位和克隆,人们逐步认识到以上各类型并非同一疾病的不同阶段,而是几种相对独立的疾病单元。MND是否是一种单一病因表型不同的疾病尚不清楚,但ALS肯定是MND中最为常见和最易识别的表型。

病因及发病机制

目前MND的病因和发病机制尚不清楚,研究发现主要与遗传因素、兴奋性氨基酸的毒性作用、自身免疫因素、环境因素等有关,其中兴奋性氨基酸的毒性作用和氧化应激机制备受关注。

多数学者认为,在遗传背景基础上的氧化损害和兴奋性氨基酸的毒性作用共同损害了运动神经元,主要影响线粒体和细胞骨架的结构和功能。研究发现约20%的家族性ALS与Cu/Zn超氧化物歧化酶（SOD1）基因突变有关;大多数散发性ALS患者存在L-型钙通道抗体和抗神经节苷脂GM1抗体。另外一些研究提出其他潜在的MND病理生理机制的影响因素,包括神经微丝结构和功能障碍、线粒体损伤和功能障碍、谷氨酸的兴奋毒性、继发于自由基毒性的氧化损伤和继发于小胶质细胞激活的神经再生受损。

病理

最显著的特征是运动神经元选择性丢失,如大脑皮质大锥体运动神经元数量减少,在其相邻的皮质,包括运动前区、感觉皮质和颞叶皮质也可见到神经元胞体变性和数量减少,大小锥体细胞以及相邻的篮状细胞内有磷酸化的神经微丝聚集,形成包涵体;脊髓前角运动神经元和脑干的运动神经元明显减少,舌下、舌咽、迷走和副神经核等最常受累,而眼外肌运动核和支配膀胱、直肠括约肌的骶髓Onuf核一般不受累。在残留神经元中可见到不同时相的变性现象,包括中央染色体溶解、空泡形成、噬神经细胞现象以及神经细胞模糊不清。脊髓髓鞘染色显示,皮质脊髓侧束和前束脱髓鞘改变。显微镜下可见胶质化和降解的脂质沉积。皮质脊髓束轴突肿胀或球样化,内含包裹的神经微丝物质或其他一些细胞残留物质。病理诊断ALS的标准是运动皮质的大锥体细胞消失,脊髓前角和脑干的运动神经元脱失并出现异常的细胞病理改变,皮质脊髓束变性和脱髓鞘。

由于失神经支配,肌纤维萎缩,而失神经支配肌肉可通过运动神经末梢侧支芽生部分恢复神经支配;反复的失神经和神经再生,在病变后期产生大小不等的失神经肌纤维聚集在一起,呈群组萎缩。

临床表现

通常起病隐匿,缓慢进展,偶见亚急性进展者。由于损害部位的不同,临床表现为肌无力与肌萎缩、锥体束征的不同组合。

1.肌萎缩侧索硬化是成人MND最常见的类型。主要侵犯脊髓前角细胞、下部脑干运动神经核、皮质锥体细胞和锥体束,出现上、下运动神经元同时受损的症状,如肌萎缩、无力肌束震颤和锥体束征。多于40~50岁发病,对大多数为散发性,少数为家族性。常见首发症状为一侧或双侧手指活动笨拙、无力,随后出现手部小肌肉萎缩,以大小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌为明显,双手可呈鹰爪形,逐渐延及前臂、上臂和肩胛带肌群。随着病程的延长,肌无力和萎缩扩展至躯干和颈部,最后累及面肌和咽喉肌。少数病例肌萎缩和无力从下肢和躯干肌开始。受累部位常有明显的肌束震颤。双上肢肌萎缩,肌张力不高,但腱反射亢进,Hoffmann征阳性;双下肢痉挛性瘫痪,肌张力高,腱反射亢进,Babinski征阳性。患者一般无客观的感觉障碍,括约肌功能保持良好。延髓麻痹一般发生在本病的晚期,在少数病例可为首发症状眼外肌一般不受影响。本病生存期短者数月,长者10余年,平均3~5年。

2.进行性脊髓性肌萎缩仅由脊髓前角细胞变性所致。发病年龄20~50岁,多数在30岁左右发病,稍早于ALS,男性多见;起病隐袭,进展缓慢,病程可达10年以上;表现为肌无力、肌萎缩和肌束震颤等下运动神经元功能缺损症状体征,首发症状常为一手或双手小肌肉萎缩、无力,逐渐累及前臂、上臂和肩胛带肌,从下肢开始萎缩者少见,肢体远端萎缩明显,肌张力和腱反射减低,无感觉障碍,括约肌功能不受累。发生延髓性麻痹者存活时间短,常死于肺部感染。

3.进行性延髓性麻痹病变主要侵及延髓和脑桥运动神经核。多在40岁以后发病,早期累及延髓的舌下神经核、疑核,出现构音不清、声音嘶哑、鼻音重、饮水呛咳、咽下困难、流涎,检查可见上腭低垂、咽反射消失、舌肌萎缩及肌束震颤;进展较快,预后不良,多在1~ 3年内死于呼吸肌麻痹或肺部感染。

4.原发性侧索硬化极少见,选择性损害皮质脊髓束,导致肢体上运动神经元功能缺损多于中年以后起病,平均发病年龄50岁;起病隐袭,进展缓慢;首发症状为双下肢对称的痉挛性无力,渐波及双上肢,出现四肢肌张力增高、腱反射亢进及病理征,无肌萎缩,不伴肌束震颤,感觉正常;皮质延髓束变性出现假性延髓性麻痹,伴情绪不稳、强哭强笑;偶有长期生存报告。

实验室及其他辅助检查

1.神经电生理检查常规肌电图（EMG）对ALS有一定诊断价值。下运动神经元变性可呈典型神经源性改变:静息状态下可见纤颤电位、正锐波,有时可见肌束震颤电位;小力收缩时运动单位电位时限增宽、波幅增大、多相波增加,大力收缩呈现单纯相。神经传导速度基本正常,可出现复合肌肉动作电位（CMAP）幅度下降。运动诱发电位（MEP）为ALS提供上运动神经元受累的客观依据,表现为MEP显著降低或缺失,可见潜伏期延长,中枢运动传导时间（即传导冲动由运动皮质到颈或腰髓的时间）中度延长。体感诱发电位和脑干诱发电位多无异常。

2.肌肉活检早期可见小范围的萎缩性Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维,后期可见群组萎缩现象。随着无创性检查的发展,目前肌肉活检很少作为MND的诊断依据,但由于活检能发现肌病的组织病理学特征,所以目前主要用于鉴别临床表现类似的疾病。

3.其他血生化、CSF检查多无异常,肌酸磷酸激酶（CK）可轻度异常,MRI可显示部分病例受累的脊髓和脑干萎缩变细。

诊断与鉴别诊断

1.诊断根据中年以后隐袭起病,缓慢进展,表现肌无力、肌萎缩和肌束震颤,伴腱反射亢进、病理征阳性等上、下运动神经元受累征象,一般无感觉障碍,EMG典型神经源性改变,通常可临床诊断。

1994年世界神经病学联盟提出的诊断ALS的EI Escorial标准目前已在国际上得到认可, 1998年又对这一诊断标准进行了补充和修订如下:

将病变部位划分为脑干、颈、胸、腰骶4个区域。ALS的诊断必须有:

（1）临床、电生理或病理的下运动神经元损害的证据。

（2）临床的上运动神经元损害的征象。

（3）病变在同一区域或扩展至其他区域。

但必须排除:①可解释临床症状的其他疾病的电生理异常;②可解释临床症状的其他疾病的影像异常。

诊断分4个层次:①确定（definite）,3个区域出现上运动神经元及下运动神经元症状;②很可能（probable）,上运动神经元及下运动神经元症状在2个区域出现,且上运动神经元症状多于下运动神经元症状;③可能（possible）,上运动神经元及下运动神经元症状在同一区域出现,或者上运动神经元症状在2个或3个区域出现;④可疑（suspected）,下运动神经元症状在2个或3个区域出现。

2.鉴别诊断根据不同解剖部位,不典型病例需与以下疾病鉴别:

（1）颈椎病性脊髓病（spondylotic myelopathy）:是易与ALS混淆的临床常见疾病之一该病由颈椎骨质、椎间盘或关节退行性改变,造成相应部位脊髓伴或不伴神经根受压的一种脊髓病变。本病与ALS均好发于中老年人,临床表现相似。但颈椎病性脊髓病无舌肌萎缩和肌束震颤、无延髓性麻痹、胸锁乳突肌肌电图正常,可与本病鉴别。

（2）脊髓空洞症或延髓空洞症:手部小肌肉萎缩、或舌肌萎缩、或肌束震颤,病情发展缓慢,可出现延髓性麻痹,空洞积水时可有锥体束征阳性。病变节段出现分离性感觉障碍（痛温觉消失,触觉存在）,伴有肌肉萎缩及括约肌功能障碍。MRI可发现脊髓空洞病灶。

（3）多灶性运动神经病（multifocal motor neuropathy,MMN）:是慢性进展的区域性下运动神经元损害,肌无力呈不对称分布,上肢为主,不伴锥体束受损表现,感觉障碍罕见。中青年起病,可伴肌束震颤,少数患者可有舌肌受累,腱反射活跃,EMG检查可见周围神经节段性多灶性运动神经传导阻滞（MCB）和纤颤波。当单个神经支配障碍形式的无力而不是节段性分布的无力出现时,应考虑MMN。50%~60%的MMN患者血中抗神经节苷脂抗体滴度增高,免疫抑制剂或免疫球蛋白治疗效果好。MMN与PSMA发病机制和预后不同,鉴别诊断非常重要。节段运动神经传导测定（inching技术）是最重要的鉴别手段。

（4）X-连锁脊髓延髓部肌萎缩（肯尼迪病,Kenney病）:是X染色体连锁的遗传性下运动神经元病。主要见于中年男性,表现为缓慢进展的延髓损害和近端肢体对称的肌肉无力、萎缩和肌束震颤,可有构音不清和吞咽困难。锥体束通常不受累,部分患者有轻微感觉异常。此外,肯尼迪病可有雄激素不足的表现,包括男性乳房女性化、睾丸萎缩、阳痿、不育等。确诊需进行基因检测。

（5）青少年良性远端肌萎缩（平山病）:一种良性自限性疾病,又称良性单肢肌萎缩,临床易与ALS或PSMA等运动神经元病混淆。本病特点:青年早期隐袭起病,男性多见;局限于上肢远端,手指及腕无力,伴手和前臂远端肌群萎缩;寒冷麻痹和手指伸展时出现震颤;症状为单侧或以一侧明显;无感觉异常、脑神经损害及括约肌功能异常;病后数年病情进行性加重,但85%的患者病情在5年内停止发展,预后与运动神经元病截然不同。

（6）脊髓灰质炎后综合征:所有表现为局灶性肌无力和萎缩的患者应仔细询问脊髓灰质炎病史。通常发生于脊髓灰质炎后15年以上。与原有脊髓灰质炎后遗症的稳定状态不同,本病表现为缓慢进展的肌无力和萎缩,类似PSMA。

治疗

目前尚无有效措施能阻止运动神经元病的发展、改变疾病的转归,临床主要采取姑息疗法,缓解症状,延缓病情进展。

当前病因治疗的发展方向包括抗兴奋性氨基酸毒性、神经营养因子、抗氧化和自由基清除、新一代钙通道阻滞剂、抗凋亡、基因治疗及神经干细胞移植。这些研究都在探索中,有些在动物实验已取得成功,有望将来投入临床应用,攻克这一难治之症。

利鲁唑（riluzole）是一种谷氨酸能递质抑制剂及细胞凋亡抑制剂,有广泛的神经保护作用,是目前唯一经循证医学证据支持可能对疾病有益的药物。利鲁唑虽不能根治ALS,也不能显著改善症状,但能明确地延长患者的存活时间和推迟气管切开的时间。对病史不到5年肺活量大于60%、无气管切开的患者效果较好。服用方法是成人每次50mg,每日2次,不良反应主要有无力、腹痛、恶心、厌食、肝酶升高等,个别患者发生可逆性中毒性肝损害,停药4~8周可恢复正常。

晚期患者容易出现呼吸衰竭,防止误吸、防止感染、清除分泌物及适当的抗感染治疗,可减少或延缓呼吸衰竭的发生。当患者出现呼吸衰竭时,早期可采用无创性机械通气,如经口或鼻予以通气;严重者应考虑行气管切开机械通气。

预后

ALS患者多死于呼吸肌麻痹或其他并发症所致的呼吸衰竭。一般2~5年内死亡,约20%可生存5年。影响ALS预后的因素包括:①发病年龄:年轻人发病预后相对较好,发病年龄越晚预后越差;②首发症状:下肢受累逐渐累积上肢,最后累及延髓者存活时间较长;延髓为首发症状者预后较差,但有明显的上运动神经元受累者预后相对较好;③受累部位:延髓和肢体上、下运动神经元同时受累预后较差;④单纤维肌电图:无阻滞预后相对较好;⑤其他因素:心脏病和吸烟者预后差,高血压对预后无明显影响。

处置建议

治疗原则

病因治疗、对症治疗和各种非药物治疗相结合

对症治疗

吞咽困难者鼻饲饮食；呼吸困难者气管插管或切开

用药建议

病因治疗

抗兴奋性氨基酸毒性、神经营养因子、抗氧化和自由基清除、新型钙通道阻滞剂、抗细胞凋亡等，如利鲁唑，注意监测药物副作用

检查建议

神经电生理

神经传导速度：可诊断或排除周围神经疾病
肌电图：诊断价值高，可呈典型的神经源性损害

实验室检查

脑脊液、血常规、血生化、免疫功能检查

影像学检查

CT或MRI可发现脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较明显）

其他检查

肌肉活检

疾病百科搜索

常见问题百科更多>>

帮您快速找医生

内科

肥胖病科

感染科

过敏反应科

呼吸内科

外科

肝胆外科

肛肠外科

泌尿外科

普外科

妇产科

妇科

中医科

针灸科

督灸治疗中心

膏方

名医馆

药剂科

其它科室

疾病详情

处置建议

用药建议

检查建议