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Ⅱ型糖尿病 按疾病找医生

2型糖尿病原名叫成人发病型糖尿病，多在35～40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。 2型糖尿病患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果较差，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏，可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌。但到后期仍有一些病人需要使用胰岛素治疗。

别名：
英文名： Ⅱxingtangniaobing
发病部位：
就诊科室： 内分泌科
症状： 高血糖,多尿,多饮,多食,空腹胰岛素升高,昏迷,视物模糊,自主神经功能障碍,外阴瘙痒,皮肤瘙痒,肢端麻木
多发人群： 中老年人、有家族史者、肥胖者
治疗手段：
并发疾病：
是否遗传： 否
是否传染： 否
病理知识

处置建议

转诊/住院

糖尿病患者存在转诊指征时，应考虑向上级医院转诊

病情评估/分型

为确定个体化的治疗目标及方案，建议对初次接诊的糖尿病患者进行详细评估

治疗原则

2型糖尿病的治疗策略应是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终

用药建议

口服降糖药物

  • 非药物治疗后血糖难以达到控制目标时，应使用药物治疗，包括口服降糖药、胰岛素等

  • 口服降糖药应用原则

1. T1DM：可在胰岛素治疗的基础上选用双胍类、α‐葡萄糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂，不用胰岛素促泌剂

2. T2DM见图1

(1) 单药起始，单药降糖效果以磺脲类和二甲双胍最强

(2) 治疗肥胖、超重或体重正常患者首选双胍类，消瘦者则首选促胰岛素分泌剂

(3) 联合用药原则：同类降糖药不合用，联合用药不多于3种，联合使用3种时各药物剂量一般不用全量

(4) 在使用2种以上、剂量中等以上口服降糖药后血糖仍难以达标时，应联合胰岛素治疗


如血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)则进入下一步治疗


图1  T2DM高血糖治疗途径


  • 口服降糖药物的临床应用见表1




胰岛素

  • 代表药物见表2、表3




  • 适应证

1. T1DM患者（在发病时、终生胰岛素替代治疗）

2. T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如血糖仍然未达到控制目标，即可开始在口服降糖药物基础上联合胰岛素治疗

3. 新诊断且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者

4. 在糖尿病的病程中（包括新诊断T2DM患者）出现无明显诱因的体重下降者

5. 特殊情况下为控制血糖，应考虑使用

(1) 血糖较高的新诊断T2DM患者

(2) 妊娠期

(3) 围手术期

(4) 急性并发症或应激状态，如DKA、HHS、乳酸性酸中毒、严重感染等

(5) 严重慢性并发症，如严重糖尿病慢性肾脏疾病、糖尿病足等

(6) 继发性糖尿病和特殊类型糖尿病

(7) 合并其他严重的疾病，如冠心病、脑血管病、血液病、肝病等注意事项

  • 用药注意事项

1. 只能用75%的酒精消毒皮肤，禁用碘酒（碘和胰岛素的相互作用会降低胰岛素的效果）

2. 短效胰岛素注射后15~30 min必须进食，速效胰岛素注射后5~10 min必须进食，以免发生低血糖

3. 注射部位应经常轮换，腹部的注射部位应在脐周2~10 cm处

4. 如药液储存在冰箱内，必须提前30 min取出，以免引起注射部位疼痛

5. 胰岛素笔应在约25°C常温下保存，不需放入冰箱

6. 注射完毕后应将针头取下，以免温度变化造成药液外溢

7. 每次注射前，针尖都应向上，排尽空气

8. 笔芯上的色带表示胰岛素不同剂型，注射前应仔细查对，确认无误后方可注射


并发症治疗

  • 糖尿病性视网膜病变（DR）

羟基苯磺酸钙：长期或按疗程服用对DR的微血管瘤、毛细血管的渗漏，有一定疗效

  • 糖尿病周围神经病变（DPN）

1. 神经修复：甲钴胺等

2. 抗氧化应激：硫辛酸、α-硫辛酸

3. 营养神经：如神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等

4. 改善微循环：前列腺素E2、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶等及活血化瘀类中药

5. 改善代谢异常：如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等

6. 痛性神经病变治疗

(1) 一线治疗：普瑞巴林（A级推荐）

(2) 二线治疗

① 度洛西汀、加巴喷丁、加巴喷丁合并吗啡或三环类抗抑郁剂、丙戊酸钠（A级推荐）

② 抗抑郁剂（阿米替林等）、文拉法辛、羟考酮、曲马多、吗啡、辣椒素和消心痛喷剂（B级推荐）

(3) 三线治疗：利多卡因贴剂

7. 自主神经病变治疗

(1) 体位性低血压或晕厥：可用氟氢可的松、可乐定、奥曲肽、米多君（作用有限）

(2) 胃轻瘫：西沙比利、多潘立酮

(3) 神经源性膀胱：氯贝胆碱（疗效不一）

  • 糖尿病足

1. 抗感染治疗

(1) 适应证：合并感染的足溃疡

(2) 注意事项

① 在细菌培养的基础上选择有效的抗生素

② 应用抗生素前，充分评估感染组织的血液供应，合并缺血的感染预后差

③ 合并严重缺血感染的足溃疡抗生素治疗的时间要延长1～2周，防止复发

2. 围术期药物：抗凝、抗血小板、扩血管、降纤维蛋白药物等


检查建议

常规检查

为确定治疗方案、评价治疗效果、监测并发症情况，推荐按照指南建议的方案对糖尿病患者进行定期检查

自我血糖监测

血糖监测是糖尿病管理的有效手段，应鼓励患者进行规律的自我血糖监测。推荐根据患者目前的治疗方案，参照指南制定自我血糖监测方案

患者指导

营养

糖尿病及糖尿病前期患者均需接受个体化医学营养治疗，以达到代谢目标并尽可能满足个体饮食喜好。其要点包括：达到并维持理想体重、合理膳食搭配、控制饮酒、限盐等

运动

合理的运动锻炼有助于控制血糖，减少心血管危险因素，且对糖尿病高危人群同样有益

戒烟

戒烟有助于改善代谢指标、降低血压和白蛋白尿

并发症预防

对于有糖尿病足病风险因素的糖尿病患者，应进行专门教育，以尽可能降低发病危险

诊断依据

明确有糖尿病诊断

  • 有糖尿病症状（典型症状包括烦渴、多饮、多尿和不明原因的体重下降等）满足以下标准中一项即可诊断糖尿病

1. 任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）

2. 空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）

3. 75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）

  • 无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项


糖尿病并发症的筛查

  • 通常认为出现以下任何一条考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的

1. 蛋白尿

2. 肌酐清除率降低或血清肌酐水平升高

3. 糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病

4. 尽可能排除原发性肾脏疾病

  • 出现以下任何一条考虑其视网膜病变是由糖尿病引起的

微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血和纤维增生等

  • 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；以下四项检查中如果任意一项异常诊断为糖尿病周围神经病变

1. 踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常）

2. 针刺痛觉异常

3. 振动觉异常

4. 压力觉异常

需排除其他原因导致的神经病变如颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变等

如果以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可进行神经肌电图检查


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