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多发性硬化 按疾病找医生

多发性硬化是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点，是遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫性疾病。

别名：
英文名： duofaxingyinghua
发病部位： 中枢神经
就诊科室： 神经内科
症状： 肢体无力,肢体发冷,强直痉挛,蚁走感,痛性痉挛,运动障碍,不对称瘫痪,言语不清,脑脊液24小时IgG合成率升高,脑脊液寡克隆IgG带阳性,头颅MRI见脑室旁多发T2WI高信号病灶
多发人群： 青年女性
治疗手段： 药物治疗
并发疾病：
是否遗传： 不确定
是否传染： 否
病理知识

疾病详情

概述

多发性硬化（multiple sclerosis,MS）是中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病,好发于青年女性,发病机制可能与自身免疫反应有关,病理上表现为炎性细胞浸润及髓鞘脱失,临床上表现为时间上的多发性（多次发作）及空间上的多发性（多个部位）。

病因及发病机制

MS的确切病因及发病机制迄今不明。推测与以下因素有关:①病毒感染与自身免疫反应;②遗传因素;③环境因素。

支持环境因素在MS发病中起作用的证据:①MS患病率因地理位置不同而异,一般离赤道地区越远的居民患病率越高;②移民可改变MS发生的危险性,其危险性依赖移民的年龄;③移民的后代MS患病率与所移居地的居民患病率相似,而不同于原居住地居民;④MS发病具有密集现象。

支持遗传因素在MS发病中起作用的证据:①不同人种MS发病有差异,高加索人发病率高,黑人发病率低;②MS在患者亲属中的患病率较普通人群高;③单卵双胞胎的患MS概率是双卵双胞胎的6~10倍;④MS与某些人类白细胞抗原（human leukocyte antigen,HLA）基因型相关联。


病理

脑或脊髓病变部位病理染色显示髓鞘脱失,轴突相对完好,轻度少突胶质细胞变性和增生,血管周围可见炎细胞浸润,常围绕小静脉周围形成血管套。但最近免疫病理及MRI研究发现早期即有轴突损害,并且临床残疾与轴突损害有关。

临床表现

多为急性或亚急性起病。症状千变万化,症状和体征不能用CNS单一病灶来解释,常由大脑、脑干、小脑、脊髓和视神经病变的不同组合构成其临床症状谱。

1.大脑白质受累 较常受累,MRI能明确显示,尸检后常见。可以无明显症状。

2.视神经损伤 视神经炎是MS常见的典型表现。病变位于眼球与视交叉间的视神经,则称为球后视神经炎,若病变就在视神经前方,则称为视盘炎,眼底镜可以观察到视盘水肿。视盘炎与球后视神经炎对视力的影响是相同的。视神经炎时除视力下降外,尚伴有眼球活动时的眼眶痛。严重时视力丧失,瞳孔直接对光反射消失或减弱。经过数天或数周,视力开始恢复。

3.脑干（中脑、脑桥、延髓）受累 复视（动眼神经核受累或联络纤维受累）;面部麻木（脑桥内的三叉神经受累）;面瘫（脑桥内的面神经受累）;眩晕、恶心、呕吐、共济失调（脑桥的前庭神经受累）;构音障碍（延髓的第Ⅸ及第Ⅹ对脑神经受累）;眼球震颤、构音障碍、肢体共济失调（进出小脑的纤维通路病变）;肢体上运动神经元瘫痪（锥体束受累）;肢体感觉障碍（脊髓丘脑束或后索病变）。

4.脊髓损伤 脊髓脱髓鞘病变引起病变水平以下锥体束（颈膨大及腰膨大病变时为下运动神经元瘫痪）、脊髓后索、脊髓丘脑束及自主神经症状及体征。表现为肢体力弱、痛温觉丧失、麻木感、冷感、发紧感、手笨拙（位置觉及实体觉丧失）、大小便及性功能障碍。

临床经过及其症状和体征存在空间上的多发性（即散在分布于CNS的多发病灶）及时间上的多发性（即病程中的缓解复发）（图1）。每复发一次均会残留部分症状和体征,逐渐积累而使病情加重。在多次复发的MS患者,可出现CNS多个部位的累加症状及体征,如:非对称性视盘苍白（不一定有视力下降）,小脑功能障碍（眼球震颤、构音障碍、共济失调）,上运动神经元瘫痪（上肢轻、下肢重）,大小便及性功能障碍,不同程度的感觉障碍（躯干及下肢明显）。

近来,提出一种新的概念———临床孤立综合征（clinically isolated syndrome,CIS）,是指第一次发作的炎性脱髓鞘疾病包括视神经炎、脊髓炎或脑干综合征。被视为MS前期表现,可转化为CDMS,干扰素β临床试验显示CIS早期干扰素β治疗可降低转化为CDMS的发生率。

应特别注意MS演变过程（图2）,强调早期治疗,疾病晚期病情进展、残疾加重及脑萎缩,预后差。

图1 在不同时间发生的脑及脊髓病灶

图2 显示MS疾病演变过程


临床分型

  • 分为复发缓解型MS（relapsing-remitting MSRRMS）,继发进展型MS（secondary pro-gressive MS,SPMS）,原发进展型MS（primary progressive MS,PPMS）,进展复发型MS（progressive relapsing MS,PRMS）（图3）。

    图3 多发性硬化的临床分型



    实验室及其他辅助检查

    • 1．脑脊液检查 常规、生化、寡克隆区带（ OB）、24h IgG合成率、髓鞘碱性蛋白（ MBP）等。

      2．诱发电位检查 视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）、体感诱发电位（SEP）。

      3．MRI 常规MRI、定量MRI、DWI、弥散张量成像 （ DTI）、 磁化传递率（ MTR）、fMRI、磁共振波谱分析技术（MRS）等（图4）。

      图4 头MRI显示脱髓鞘病灶



      诊断与鉴别诊断

      1．诊断

      目前MS诊断尚无特异性实验室指标，诊断主要依赖临床，基于CNS病变在时间及空间上的多发性。特别强调应排除其他疾病。CNS亚临床病变可通过诱发电位（VEP、BAEP、SEP）及MRI检查确定。CNS脱髓鞘的炎性特征可导致CSF淋巴细胞及蛋白（特别是球蛋白）升高，但缺乏特异性。CSF寡克隆区带（OB）可作为MS的诊断指标，但缺乏特异性，可产生假阳性及假阴性结果。

      关于MS的诊断标准，早期使用广泛的是Poser诊断标准（1983），该标准将诊断分为四种情况：临床确定、实验室确定、临床可能、实验室可能。该标准引入诱发电位、脑脊液免疫学指标作为重要的诊断依据（表1）。

      2001年，McDonald提出了新的MS诊断标准，该诊断标准的特点是突出了MRI在MS诊断中的应用价值，特别是提出了MRI病灶在时间及空间上的多发性概念，对于MS早期诊断更有价值，同时对PPMS的诊断进行了明确界定。该标准将诊断分为确诊MS（完全符合标准，其他疾病不能更好地解释临床表现），可能MS（不完全符合标准，临床表现怀疑MS），及非MS（在随访和评估过程中发现其他能更好解释临床表现的疾病诊断）。

      2005年，McDonald提出了诊断标准的修订，包括：①在MRI病灶中，将脊髓病灶与幕下病灶视为具有同等价值，1个脊髓增强病灶等同于1个脑部增强病灶，1个脊髓Tz病灶可代替1个脑内病灶；②临床发作30天后MRI检查发现新的T2病灶就视为MRI时间多发性的证据；③MRI病灶的大小必须在3mm以上；④CSF阳性不再作为PPMS必不可少的条件。

      表1 Poser诊断标准


      表2 McDonald诊断标准（2010）

      2．鉴别诊断

      MS诊断仍然是医生面临的一大难题，临床上常常会发生将其他疾病诊断为MS，同样将MS诊断为其他疾病的情况，根本原因是缺乏特异性的生物学标志物。因此，对于疑似MS的患者应结合临床及实验室检查，尽可能除外其他疾病。需要鉴别的疾病包括：胶原血管病（干燥综合征、系统性红斑狼疮等），系统性血管炎（如结节性动脉周閘炎），神经结节病，原发性中枢神经系统血管炎，白塞病，原发性中枢神经系统淋巴瘤，遗传性疾病（遗传性痉挛性截瘫、脑白质营养不良等），感染性疾病（脑囊虫病、AIDS、梅毒、PMI／、病毒性脑炎、脑Whipple病），代谢及中毒（维生素B：，缺乏），血管性疾病[硬脑（脊）膜动静脉瘘、脊髓缺血性血管病、脑梗死]，肿瘤（淋巴瘤、胶质瘤等）。其实远不止这些。


      治疗

      1．治疗原则 目前尚无特效疗法，急性期抑制炎性脱髓鞘病变进展，缓解期预防复发及延缓疾病进展；晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能障碍。

      2．急性期治疗 大剂量激素冲击疗法，可并用大剂量免疫球蛋白。

      3．复发缓解型MS 目前首先推荐干扰素B及copaxone （glatiramer acetate，GA）治疗，该治疗又称为疾病修正治疗（ disease modifying treatment，DMT）。大宗临床试验表明，能减少MS复发率，降低MRI上T.,病灶负荷。其他药物包括硫唑嘌呤、环孢素A等免疫抑制剂用于预防MS复发，但效果不肯定。

      4．进展型MS 目前治疗效果不理想。近来推荐的药物包括米托蒽醌（mitoxantrone，nov antrone），对控制疾病进展有一定效果。其他免疫抑制剂包括环磷酰胺、甲氨蝶呤等也可试用。

      5．新的疗法 那他珠单抗（ natalizumab），芬戈莫德（fingolimod），达克珠单抗（dacli zumab）；利妥昔单抗（rituximab），阿伦珠单抗（alemtuzumab），克拉立滨（cladribine）等。

      6．对症治疗 针对疲劳、肢体痛性痉挛、大小便障碍、抑郁等的处理。

      7．康复治疗 肢体功能训练。

      8．心理治疗 与患者及家属沟通，讲解MS的诊断及治疗方法，告知容易导致复发的因素如感染等，介绍最新治疗手段，增强患者战胜疾病的信心。

      9．关于神经功能评价 与MS病情评价相关的指标包括神经功能量表、MRI病灶活动性、复发率，目前的新药临床试验均涉及这三方面的评价。神经功能量表最常用的是Kurtzke扩展功能缺损状况量表（ EDSS） （表3）。该量表是将各神经功能评分（视觉、脑干、锥体、感觉、大脑、小脑、直肠和膀胱）与步态相结合,最低分为0分,最高分为10分;评分越高,残疾越重

      表3 Kurtzke扩展功能缺损状况量表


      预后

      MS是一种致残率较高的疾病,多发于青壮年,严重影响患者的生活质量,发病次数越多,残疾越重。50%的RRMS患者10年后发展为继发进展型MS（SPMS）。90%以上的患者20年后发展为SPMS。MS诊断后15年,患者行动需要帮助。60%的MS患者有认知障碍发病时MRI病灶多,残疾出现早。

      预后良好的证据:以视神经炎为首发症状;发病年龄在40岁以下;缺乏锥体束征;首次发病后缓解期在1年以上;起病后前5年仅有一次加重。

      预后不良的证据:发病后即为进展性病程;起病时即出现运动及小脑体征;前2次复发的间隔期短;复发后恢复差;呈慢性进展型和急性爆发型;首次发病时MRI T2 WI呈多发性病灶。


      诊断依据

      诊断依据

      • 急性或亚急性起病的神经系统症状和体征，病程中有缓解和复发

      • 头颅和/或脊髓MRI提示多发白质脱髓鞘病灶，增强后可有不同程度强化，并符合多发性硬化的影像学诊断标准；诱发电位可有异常；脑脊液电泳寡克隆区带（OB）和/或IgG合成率异常

      • 综合以上特点，并符合McDonald标准（2010年版）


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