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定义 鼻衄即鼻出血，是常见的一种病症。主要由于肺、胃、肝火热偏盛，迫血妄行，以致血溢清道，从鼻孔流出而成鼻衄，亦有少数由肾精亏虚或气虚不摄所致者。
鼻衄是临床常见的症状之一，俗称鼻出血。可由鼻部疾病引起，也可由全身疾病所致。鼻出血多为单侧，少数情况下可出现双侧鼻出血；出血量多少不一，轻者仅为涕中带血，重者可引起失血性休克，反复鼻出血可导致贫血。
病因引起鼻衄的原因很多，可因鼻腔本身疾病引起，也可因鼻腔周围或全身性疾病诱发。
一、局部原因
1、鼻部损伤：机械性创伤如车祸、跌伤、拳击伤及挖鼻等，是引起鼻出血常见的原因；气压性损伤在高空飞行、潜水过程中，如果鼻窦内外的气压差突然变化过大，会使鼻腔鼻窦内黏膜血管扩张破裂出血；放疗性损伤头颈部放疗期间及放疗后，鼻黏膜发生充血水肿，或上皮脱落，也可出现鼻出血。
2、鼻中隔偏曲多发生在骨嵴或骨棘（矩状突）附近或鼻中隔偏曲的凸面，该处黏膜较薄，空气气流的流向在此处发生改变，故黏膜变得干燥，以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者，由于穿孔边缘的黏膜干燥、糜烂及干痴脱落，可引起反复鼻出血。
3、鼻部炎症：鼻部非特异性炎症急性鼻鼻窦炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎等易引起鼻出血，出血量一般不多；鼻部特异性感染结核、狼疮、梅毒、麻风和白喉等特异性感染，因有黏膜糜烂、溃疡、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻出血。
4、鼻腔、鼻窦及鼻咽部肿瘤其中最易发生鼻出血者为鼻中隔血管瘤、鼻咽纤维血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻窦恶性肿瘤。少量鼻出血或涕中带血是恶性肿瘤的早期主要症状之一。
5、鼻腔异物常见于儿童，多为单侧鼻出血，因鼻腔异物长期存留于鼻腔内，可致鼻腔黏膜糜烂出血。动物性鼻腔异物，如水蛭等，可引起反复大量鼻出血。
二、全身原因
1、出血性疾病及血液病：血管壁结构和功能缺陷性疾病如遗传性出血性毛细血管扩张症、维生素C缺乏症、过敏性紫癜、药物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性假血友病等；血小板数量或机能障碍性疾病如原发性血小板减少性紫癜、各种原因引起的继发性血小板减少等；凝血因子障碍性疾病如各型血友病、维生素K缺乏症等；血液的自身抗凝作用过强如抗凝剂使用不当、血循环中存在抗纤维蛋白原等抗凝物质，或纤维蛋白溶解过度或加快，如弥漫性血管内凝血等。
2、急性发热性传染病如上感、流感、出血热、猩红热、疟疾、麻疹及伤寒等。多因高热、血管发生中毒性损害，鼻黏膜充血、肿胀及干燥，以致毛细血管破裂出血。一般情况下出血量较少，多发生于发热期，且出血部位多位于鼻腔前部。
3、心血管系统疾病：高血压和动脉硬化高血压和动脉硬化是中老年人鼻出血的重要原因，血管硬化是其病理基础。血压增高，特别是在便秘、用力过猛或情绪激动时，可使鼻血管破裂，造成鼻出血。另外，打喷嚏、用力咳嗽、猛力的经鼻呼吸或鼻腔按摩，也是鼻出血反复和难以控制的因素；静脉压增高肺气肿、肺源性心脏病、二尖瓣狭窄、颈部或纵隔占位性病变等疾病，可致上腔静脉高压，这些患者的鼻腔及鼻咽静脉常怒张淤血，当患者剧烈咳嗽或其他诱因，血管则可破裂出血，出血部位多位于后鼻孔处的鼻咽静脉从分布区。
4、其他全身性疾病妊娠、绝经前期、绝经期均可引起鼻出血，可能与毛细血管脆性增加有关。严重肝病患者可因肝脏合成凝血因子障碍引起鼻出血。尿毒症也可引起鼻出血。鼻出血可以是风湿热的早期表现之一。
胃热炽盛型鼻衄治疗方法：玉女煎。
证候表现：大衄而头痛口渴
处方：玉女煎。
肝阳上亢型鼻衄治疗方法：豢龙汤加减。
病因病机：若暴怒伤肝，或肝火灼阴，致肝阳上亢
证候表现：头晕目眩、面红目赤、鼻衄、舌质干红少苔者
处方：豢龙汤。
方用：豢龙汤加减
肝火上逆型鼻衄证候表现：鼻衄暴发；抢多，血色深红，鼻粘膜色深红。常伴有头痛头晕、耳鸣，口苦咽干，胸胁苦满，面红目赤，烦躁易怒，舌质红，苔黄，脉弦数。
病因病机：肝藏血，肝火上逆，火邪迫血妄行，溢于清道，故鼻衄暴发，量多色深红，鼻粘膜色深红；肝火上炎，扰于清窍，故见头痛头晕、耳鸣、口苦咽干，面红目赤；肝气郁结，气机不畅，故胸胁苦满、烦躁易怒；舌质红、苔黄、脉弦数为肝经火热之证。
治则治法：清肝泻火，凉血止血。
处方：龙胆泻肝汤。
方用：龙胆泻肝汤加减。可加白茅根、仙鹤草、茜草根等加强凉血止血之功；加石膏、黄连、竹茹、青蒿等以清泻上炎之火。若便秘、口干甚者，加麦冬、玄参、知母、葛根等以清热养阴生津。
心火亢盛型鼻衄治疗方法：泻心汤加减。可加白茅根、侧柏叶、茜草根等加强凉血止血之效；心烦不寐、口舌生疮者，加生地、木通、莲子心以清热养阴，引热下行。
证候表现：鼻血外涌，血色鲜红，鼻粘膜红赤。伴有面赤，心烦失眠，身热口渴，口舌生疮，大便秘结，小便黄赤，舌尖红，苔黄，脉数。甚则神昏谵语，舌质红绛，少苔，脉细数。
病因病机：心开窍于舌，其华在面，心火上炎，故面赤、口舌生疮；心主血，热迫血妄行，上溢鼻窍，故鼻干焮热而鼻衄；火热伤津，故口渴；心火内炽则心烦；火扰心神故失眠；心移热于小肠则小便黄赤；舌尖红、苔黄、脉数属心火上亢之证。
治则治法：清心泻火，凉血止血。
处方：泻心汤。
方用：泻心汤加减。可加白茅根、侧柏叶、茜草根等加强凉血止血之效；心烦不寐、口舌生疮者，加生地、木通、莲子心以清热养阴，引热下行。
肝肾阴虚型鼻衄治疗方法：知柏地黄汤加减。可加旱莲草、阿胶等滋补肝肾，养血；加藕节、仙鹤草、白及等收敛止血。
证候表现：鼻衄色红，量不多，时作时止，鼻粘膜色淡红而干嫩，伴口干少津，头晕眼花，耳鸣，五心烦热，健忘失眠，腰膝酸软，或颧红盗汗，舌红少苔，脉细数。
病因病机：肝肾阴虚，虚火上炎，伤及血络，故鼻衄，时作时止；精血不足，则出血量不多，鼻粘膜色淡红干嫩；口干少津、头晕眼花、耳鸣、五心烦热、健忘失眠、腰膝酸软、颧红盗汗、舌红少苔、脉细数均为肝肾阴虚、虚火上炎之象。
治则治法：滋补肝肾，养血止血。
处方：知柏地黄汤。
方用：知柏地黄汤加减。可加旱莲草、阿胶等滋补肝肾，养血；加藕节、仙鹤草、白及等收敛止血。
脾不统血型鼻衄治疗方法：归脾汤加减。可加阿胶以补血养血，加白及、仙鹤草以收敛止血。纳差者加神曲、麦芽等。
证候表现：鼻衄常发，渗渗而出，色淡红，量或多或少，鼻粘膜色淡。全身症见面色无华，少气懒言，神疲倦怠，食少便溏，舌淡苔白，脉缓弱。
病因病机：脾气虚弱，气不摄血，故鼻衄渗渗而出；脾虚气血生化乏源，则血色淡红，缠绵难愈；脾虚血少，则鼻粘膜色淡；面色无华、少气懒言、神疲倦怠、食少便溏、舌淡苔白、脉缓弱均属脾气虚弱之证。治法：健脾益气，摄血止血。
处方：归脾汤。
方用：归脾汤加减。可加阿胶以补血养血，加白及、仙鹤草以收敛止血。纳差者加神曲、麦芽等。
气血亏虚型鼻衄治疗方法：归脾汤。
病因病机：其思伤心脾
证候表现：惊悸不眠
处方：归脾汤。
气衰血脱型鼻衄治疗方法：独参汤。
病因病机：气衰血脱
证候表现：神疲昏愦
处方：独参汤。
酒毒蕴热型鼻衄治疗方法：四生丸。
病因病机：其酒升血沸
证候表现：面赤汗多
处方：四生丸。
外感风寒型鼻衄治疗方法：桂枝汤、麻黄汤。
病因病机：如风寒壅盛于经，迫而妄行
证候表现：表症仍在，脉浮(紧缓)
处方：用(麻黄汤、桂枝汤。)
治则治法：成氏谓此非治衄，仍以散邪。仲景固言衄不可汗也
肺火壅盛型鼻衄治疗方法：人参泻肺汤加荆芥粉葛蒲黄茅根生地童便。
病因病机：如肺火壅盛
证候表现：鼻衄，头昏痛，气喘，脉滑大数实者。
处方：人参泻肺汤加荆芥、粉葛、蒲黄、茅根、生地、童便。
瘀血入肺型鼻衄预后：缓则不救。
治疗方法：二味参苏饮。
证候表现：如其人鼻口黑黯，面目茄色
病因病机：乃血乘肺脏之危候
处方：二味参苏饮治之。此等危证，在所不治，用参苏饮，亦理应如是救济耳，其效与否，非敢期必。
虚阳上攻型鼻衄治疗方法：镇阴煎、八味地黄丸。
病因病机：若火不归源
证候表现：喘促烦躁，脉微肢厥
处方：八味地黄丸，镇阴煎
劳伤元气型鼻衄治疗方法：补中益气汤去白术加麦冬五味、当归补血汤加薄荷杏仁。
病因病机：劳伤元气
证候表现：咳嗽发热
处方：补中益气汤去白术，加麦冬、五味，或当归补血汤加薄荷、杏仁。
肺经风热型鼻衄治疗方法：桑菊饮加减。应用时可加丹皮、白茅根、栀子炭、侧柏叶等凉血止血。
证候表现：鼻中出血，点滴而下，色鲜红，量不甚多，鼻腔干燥、灼热感。多伴有鼻塞涕黄，咳嗽痰少，口千身热，舌质红，苔薄白而干，脉数或浮数。
病因病机：邪热灼伤鼻窍脉络，则衄血且血色鲜红；热邪在表，故出血量不多，点滴而下；邪热犯肺，耗伤肺津，故鼻腔干燥、灼热感；鼻塞涕黄、咳嗽痰少、口千身热、舌质红、苔薄白而干、脉数或浮数均为肺经风热之证。
治则治法：疏风清热，凉血止血。
处方：桑菊饮。
方用：桑菊饮加减。应用时可加丹皮、白茅根、栀子炭、侧柏叶等凉血止血。
肾虚不固型鼻衄治疗方法：都气丸加杞子菟丝饼。
病因病机：欲伤肾精，阴虚失纳
证候表现：上喘下遗
处方：都气丸加杞子、菟丝饼。
阳明燥火型鼻衄治疗方法：玉女煎加蒲黄、甘露饮、犀角地黄汤加黄芩升麻、泻心汤加生地花粉枳壳白芍甘草。
病因病机：阳明主阖，秋冬阴气，本应收敛。若有燥火伤其脉络，热气浮越，失其主阖之令，逼血上行，循经脉而出于鼻。其证口渴气喘，鼻塞孔干，目眩发热，或由酒火，或由六气之感，总是阳明燥气合邪而致衄血
证候表现：鼻衄，其证口渴气喘，鼻塞孔干，目眩发热。
治则治法：盖阳明本气原燥，病入此经，无不化而为燥，治法总以平燥气为主
处方：泻心汤加生地、花粉、枳壳、白芍、甘草，或用犀角地黄汤加黄芩、升麻，大解热毒。鼻衄止后，宜用玉女煎加蒲黄以滋降之，再用甘露饮多服以调养之，肆饮梨胶、藕汁、莱菔汁、白蜜等，皆与病宜。
肾经虚火上行督脉型鼻衄治疗方法：地黄汤加天冬阿胶血余五味、止衄散去黄芪加碎补牛膝续断粉葛鹿角尖童便元参。
病因病机：又有肾经虚火浮游上行，干督脉经而衄血者，必见腰痛，项背痛，头昏，足厥冷等证，所以然者，肾经虚火上行故也
证候表现：衄血者，必见腰痛，项背痛，头昏，足厥冷等证
处方：宜用止衄散去黄芪，加碎补、牛膝、续断、粉葛、鹿角尖、童便、元参治之。盖督脉丽于太阳，故以治太阳者兼治督脉，亦犹冲脉丽于阳明，而以治阳明者兼治冲脉也。太阳为少血之经，督脉乃命元之主，其血均不可损。衄止后，即宜用地黄汤加天冬、阿胶、血余、五味以补之。
处置建议
一般处理 首先对紧张、恐惧的患者和家属进行安慰，使之镇静，以免患者因精神因素引起血压升高，使出血加剧，并及时测血压、脉搏，必要时予以补液，维持生命体征平稳。如患者已休克，则应先针对休克进行急救。询问病史时，要询问以下情况：哪一侧鼻腔出血或哪一侧鼻腔先出血，出血的速度和出血量，过去有无反复鼻出血，此次出血有无诱因，有无其他伴随症状等。
寻找出血点 根据具体情况，进行鼻腔局部和全身检查。检查鼻腔时清除鼻腔内凝血块，应用1%麻黄素及地卡因充分收缩并麻醉鼻黏膜，尽可能找到出血部位，以便准确止血。如有条件，最好是在鼻内镜下寻找出血点，并实施止血治疗。
鼻腔止血方法根据出血的轻重缓急、出血部位、出血量及病因，选择不同的止血方法。
1、指压法患者可用手指捏紧双侧鼻翼或将出血侧鼻翼压向鼻中隔10～15分钟，也可用手指横行按压上唇部位，同时冷敷前额和后颈部。此方法适用于出血少量且出血在鼻腔前部的患者，患者在家中发生鼻出血可采取此方法。
2、局部止血药物适用于较轻的鼻腔前段出血，此方法简单易行，患者痛苦较小。对于出血区域，可应用棉片浸以1%麻黄素、1‰肾上腺素、3%过氧化氢溶液或凝血酶，紧塞鼻腔数分钟至数小时，可达到止血的目的。
3、烧灼法常用的有化学药物烧灼和物理烧灼（包括电烧灼、激光烧灼和微波烧灼等）。位于鼻中隔前下方的出血，在充分收缩和麻醉鼻黏膜后，出血部位明确可见，可用卷棉子蘸少许30%～50%硝酸银或30%三氯醋酸烧灼出血点，压在出血点处片刻直至局部形成白膜。
4、前鼻孔填塞术前鼻活动性出血剧烈或出血部位不明确时可应用。
凡士林油纱条前鼻孔填塞术是传统的止血方法，多数鼻出血患者填塞后可止血，少数患者需行反复填塞或进一步行后鼻孔填塞术。凡士林油纱条填塞时可从鼻腔顶部由上向下折叠逐层填紧，也可由鼻底向鼻腔顶部填塞，填塞时要有一定的深度和力度，切忌将纱条全部堆在前鼻孔处。填塞完毕后，应检查是否仍有血经后鼻孔流入口咽。视情况决定鼻腔填塞物取出时间，对于出血剧烈或有血液病的患者应适当延长填塞时间，在填塞过程中应给予患者抗生素治疗，以防鼻腔鼻窦并发感染。
凡士林油纱条前鼻孔填塞术目前广泛应用于鼻出血治疗，但患者痛苦较大，易复发，目前有许多改良的方法，如：止血套填塞术将涂有油剂或软膏的指套置入鼻腔，然后用纱条做套内填塞，此方法在填入及取出纱条时痛苦较小；气囊或水囊压迫止血法用橡皮膜制成各种形状的止血气囊，置于鼻腔出血部位，套内充气或充水压迫止血。③其他可选用其他的填塞止血材料，如膨胀海绵、藻酸钙纤维等，适用于鼻黏膜弥漫、较小量的出血，具有止血效果好、痛苦小的优点。
5、后鼻孔填塞术前鼻孔填塞后出血仍不止，向后流入咽部或从对侧鼻腔涌出，应选择后鼻孔填塞术。经典的后鼻孔填塞术将一根细的导尿管从出血侧鼻底放入口咽并拉出口腔，将后鼻栓塞球的丝线系在导尿管尖端，一手将后鼻栓塞球送入口腔，另一手逐渐拉动导尿管使后鼻栓塞球进入后鼻孔，然后进行油纱条前鼻填塞，再将丝线系在一个纱布卷上，并固定在患者的前鼻孔。后鼻孔填塞的操作较复杂，患者痛苦较大，一般需留院观察，并给予足量抗生素预防感染，每日需检查软腭及前鼻孔处有无红肿，并观察患者的呼吸及进食情况，一般可填塞3～7天；气囊或水囊填塞法用带通气管的气囊（Foley管）作后鼻孔填塞，不仅可明显减轻患者痛苦，且能大大降低并发症的发生。大多学者认为Foley管的应用使后鼻孔栓塞简单可行，在急症处理中有明显的优势。患者可取任何体位，操作简便，止血迅速，患者身体损害小，治疗效果好，气囊压力大小可由注入液体控制，可随意调节，对鼻黏膜刺激小，损伤轻，而且容易掌握应用。
6、经鼻内镜止血法随着耳鼻喉器械的进步，近年来鼻内镜下探查出血部位并行电凝止血的方法取得了显著的效果，并得到广泛的应用，其有效率可达90%以上，优点在于对鼻腔各部，尤其是前鼻镜不易观察的上部、后部及鼻咽部等深在、狭窄区域明视下止血，准确可靠，相对于凡士林油纱条填塞，极大地减少了对鼻黏膜的损伤，患者痛苦小。止血后不需特殊护理，可不需住院治疗，并发症少。缺点是费用较高。
7、动脉栓塞影像学检查技术的快速发展对严重鼻出血的诊治提供了帮助，通过数字剪影血管造影（DSA）技术，可对出血部位定位并对该部位的血管进行栓塞治疗。其方法是经股动脉穿刺置入导管，选择性地置于动脉主干，行造影并观察颈外动脉分支，在确定出血的血管分支后，自导管内注入栓塞剂即可止血。动脉栓塞可应用于：难以控制的原发性鼻出血、外伤性鼻出血、颈内动脉-海绵窦瘘、颈内动脉破裂及鼻咽纤维血管瘤出血等。该方法可直接显示出血部位和原因，止血效果迅速、见效快，缩短了治疗时间。在出血量大的危急情况下，数字剪影血管造影栓塞术是一种有效的抢救措施。但动脉栓塞治疗鼻出血需要一定的设备和条件，技术要求较高，患者的花费也较大。对于过敏体质、严重动脉粥样硬化、肝肾功能不全者为禁忌，因此要严格掌握适应证。
8、血管结扎术目前一般应用较少，多应用于严重鼻出血、经上述各种治疗方法仍不能止血者。在结扎前，应先尽量正确判断出血的来源，再决定结扎哪一根动脉。一般鼻腔上部的出血可行筛前动脉结扎术；鼻腔后下部出血者应行上颌动脉或颈外动脉结扎术。
9、鼻中隔手术鼻中隔黏膜划痕术，适用于鼻中隔前下部小血管扩张引起的反复鼻出血。在局部麻醉下，将鼻中隔黏膜划痕以破坏扩张的小血管网，达到防止反复鼻出血的效果。也可采用激光、射频等方法破坏扩张的小血管网。鼻中隔偏曲引起的鼻出血，可行鼻中隔矫正术。
10、其他手术对于鼻腔或鼻窦肿瘤引起的鼻出血，应视具体情况和肿瘤的性质或先止血，或手术切除肿瘤，或采用放疗，或结扎颈部血管以止血。
全身治疗引起鼻出血的病因很多,出血的程度亦有不同。鼻出血的治疗及处理不能只是鼻腔止血,要根据病情采取必要的全身基本和特殊治疗,即止血期间要积极治疗原发病。
1、寻找出血病因，进行病因治疗。
2、对鼻出血患者都应进行出血量的评估，对就诊时仍在活动性出血的患者尤为重要。
3、对于老年患者或出血较多的患者，要注意有无失血性贫血、休克及心脏损害等情况，并及时处理。出血量较大的患者，亦应同时检测血型并备血，根据失血量多少予补液、输血治疗。有高血压的要积极降压治疗，对老年患者血压不可降得过快,以免血栓形成。
4、鼻腔填塞及后鼻孔填塞可致血氧分压降低和二氧化碳分压升高,故对老年患者应注意心肺脑功能,必要时给予吸氧，注意患者的营养，并予以高热量易消化饮食。
5、适当应用全身止血药物，如凝血酶、氨基已酸、酚磺乙胺等。
6、对于情绪紧张的患者，可适当应用镇静药物，心理治疗对于减轻患者的紧张、焦虑情绪，防止再度出血，亦有很大作用。
患者指导
预防平时应注意预防鼻出血的发生，措施包括：
1、保持房间的安静、清洁，温度要适宜。室内保持空气清新，适当开窗通风换气，温度宜保持在18℃～20℃。因空气过于干燥可诱发鼻腔出血，所以空气湿度应≥60%。
2、老人平日活动时动作要慢，勿用力擤鼻，对症止咳。
3、饮食要进一些易消化软食，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激饮食，并保持大便通畅，便秘者可给予缓泻剂。
4、老年性鼻出血患者多伴有高血压、冠心病、支气管炎等，应定期防治原发病，必须针对病因进行相应的治疗，尤其是高血压病患者，必须尽快将血压控制到正常或接近正常的水平，观察病情变化，并及时到医院就诊。
5、对于儿童鼻出血患者应纠正患儿挖鼻、揉鼻、好奇放置异物等易导致黏膜损伤的不良习惯。
诊断依据
诊断1、详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血。
2、确定出血部位，结合前鼻镜、鼻内镜及/或CT、MRI检查，判断出现部位。
3、血常规检查，对于出血量较大及怀疑为血液病的患者必不可少。对应用抗凝药物及怀疑凝血功能异常的患者，需要检查出凝血功能。
4、估计出血量，评估患者当前循环系统状况，有无出血性休克，必要时尚须与相关科室会诊。根据每次出血情况及发作次数、患者的血压、脉搏、一般情况及实验室检查来综合判断出血量。失血量达500ml时，可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等症状；失血量达500ml～1000ml时可出现出汗、血压下降、脉速而无力；若收缩压低于80mmHg，则提示血容量已损失约1/4。
5、排查全身性疾患。
鉴别诊断1、咯血
为喉、气管、支气管及肺部出血后，血液经口腔咯出，常见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿及心脏病导致的肺淤血等。可根据患者既往病史、体征及辅助检查鉴别。
2、呕血
呕血是上消化道出血的主要表现之一，当大量呕血时，血液可从口腔及鼻腔涌出，常常伴有消化道疾病的其他症状，全身查体可有阳性体征，可予以鉴别。
