疾病详情
定义 淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。淋之名称，始见于《内经》，《素问·六元正纪大论》称本病为“淋”．“淋咽”。淋者，淋沥不尽，如雨淋而下；阎，通秘，不通之意也。指出了淋证为小便淋沥不畅，甚或闭阻不通之病证。汉代张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并冶》中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”，并在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中对本病的症状作了描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”说明淋证是以小便淋沥不爽，尿道刺痛为主症。 《中藏经》根据淋证临床表现不同，提出了淋有冷、热、气，劳，膏，砂、虚，实八种，乃为淋证临床分类的雏形。隋唐时期，许多医家对淋证的分类及病机又有了进一步的认识、巢元方在《诸病源候沦·诸淋病候》中对淋证的病机进行了高度概括，他指出：“渚淋者，由肾虚而膀胱热故也。”这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析，成为多数医家临床诊治淋证的主要依据。巢氏在归纳了淋证病机共性的同时，还对诸淋各自不同的病机特性进行了探讨，如：“热淋者，三焦有热，气搏于，肾，流人于胞而成淋也”，“石淋者，淋而出石也，肾主水，水结则化为石，故肾客砂石，肾虚为热所乘”，“膏淋者，……此肾虚不能制于肥液”。唐宋时期，淋证的分类更趋完善。唐代《干金要方》，肘L台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋，宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种：上述两种五淋所指的内容，其差异在于血淋与热淋的有无，但六种淋证均为临床常见者。明清时期，对淋证辨证沦治的认识，又有很大的提高。张景岳在《景岳全书·淋浊》中提出：淋证初起，虽多因于热，但由于治疗及病情变化各异，又可转为寒、热、虚等不同证型，从而倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的治疗原则。清·尤在泾在《金匮翼·诸淋》中说： “初则热淋，血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏；、如砂，如石也。”说明各种淋证可相互转化，或同时存在。同时他强调的“开郁行气，破血滋阴”治疗石淋的原则，对临床确有指导意义。至此，对淋证的认识日趋全面。根据本病的临床表现，类似于西医学所指的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结急、慢性前列腺炎，化学性膀胱炎，乳糜尿以及尿道综合征等病，凡是具有淋证特征均可参照本节内容辨证论治。
病因病机 淋证的病因可归结为外感湿热，饮食不节、情志失调，禀赋不足或劳伤久病四个方面。其主要病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。
一、病因
1．外感湿热
因下阴不洁，秽浊之邪从下侵入机体等它脏外感之热邪传人膀胱，发为淋证。
2．饮食不节
多食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，脾胃运化失常，积湿生热，下注膀胱，乃成淋证。正如严用和《济生方·淋闭沦治》云： “此由饮酒房劳，或动役冒热，或饮冷逐热，或散石发动，热结下焦，遂成淋闭；亦有温病后，余热不散，霍乱后，当风取凉，亦令人淋闭。”正是说明了淋证的发病多由湿热而致。其湿热可来源于外感，亦可由饮食不当而自生。
3．情志失调
情志不遂，肝气郁结，膀胱气滞，或气郁化火，气火郁于膀胱，导致淋证、《医宗必渎·淋证》言： “妇女多郁，常可发为气淋和石淋。”清代《冯氏锦囊秘录·杂证大小合参》说：“《内经》言淋，无非湿与热而已；然有因忿怒，气动生火者。”说明情志不节亦是淋证的病
因之一，
4．禀赋不足或劳伤久病
禀赋不足，肾与膀胱先天畸形，或久病缠身，劳伤过度，房事不节，多产多育不愈，耗伤正气，或妊娠，产后脾肾气虚，膀胱容易感受外邪，而致本病。
二、病机
淋证的成因虽有内、外因之分，但其基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。其病位在膀胱与肾。肾者主水，维持机体水液代谢。膀胱者州都之官，有贮尿与排尿功能。两者脏腑表里相关，经脉相互络属，共主水道，司决渎：当湿热等邪蕴结膀胱，或久病脏腑功能失调，均可引起肾与膀胱气化不利，而致淋证。由于湿热导致病理变化的不同，及累及脏腑器官之差异，临床上乃有六淋之分。若湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛，则为热淋；若膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，以至小便涩痛有血，乃成血淋；若湿热久蕴，熬尿成石，遂致石淋；若湿热蕴久，阻滞经脉，脂液不循常道，小便浑浊不清，而为膏淋；若肝气失于疏泄，气火郁于膀胱，则为气淋；若久淋不愈，湿热留恋膀胱，由腑及脏，继则由肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱，遂成劳淋；若：旨阴不足，虚火扰动阴血，亦为血淋；若肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液，亦为膏淋；若中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权，亦成气淋。可见淋证的发生除膀胱与肾外，还与肝脾相关联。其病理因素主要为湿热之邪。 淋证的病理性质有实，且多见虚实夹杂之证。淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚，而由实转虚：如邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证。常见阴虚夹湿热，气虚夹水湿等。因此淋证多以肾虚为本，膀胱湿热为标：淋证虽有六淋之分，但各种淋证问存在着一定的联系。表现在转归上，首先足虚实之间的转化。如实证的热淋．血淋、气淋可转化为虚证的劳淋。反之虚证的劳淋，亦可能兼夹实证的热淋、血淋，气淋。而当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实夹杂的证候。此外正气淋，血淋。膏淋等淋证本身，这种虚实互相转化的情况也同样存在。而石淋由实转虚时，由于砂石未左，则表现为正虚邪实之证，其次是某些淋证间的相互转换或同时并见。前者如热淋转为血淋，热淋也可诱发石淋。后者如在石淋的基础上，再发生热淋，血淋，或膏淋并发热淋、血淋等：在虚证淋证的各种证型之间，则可表现为彼此参差互见，损及多脏的现象。
淋证的预后往往与其类型及病情轻重有关。初起者，病情尚轻，治疗得当，多易治愈：但热淋、血淋有时可发生热诲人血，出现高热神昏等重笃证候：若病久不愈，或反复发作，不仅町转为劳淋，甚则转变成水肿、癃闭、关格等证，或肾虚肝旺，成为头痛、眩晕，石淋囚结石过大，阻塞水道刃；可成水肿，癃闭，关格、膏淋口久，精微外泄，可致消瘦乏力，气血大亏，终成虚劳病证。
诊查要点 一、诊断依据
1．小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。们还需根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证类型。
2．病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛、小腹坠胀、疲劳等。
3．多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发、
二、病证鉴别
l．淋证与癃闭二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常瘾闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。诚如《医学心悟·小便不通》所说：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难出。”但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证口久不愈，亦可发展成癃闭。
2．血淋与尿血
血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛，尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。
3．膏淋与尿浊
膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似，但后者在排尿寸无疼痛滞涩感，可资鉴别。即如《临证指南医案·淋浊》所言：“大凡痛则为淋。不痛为浊。”
4．六种淋证
六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛。此外各种淋证又有不同的特殊表现。热淋起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按，石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋证见小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂。劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。
三、相关检查
淋证患者一般可先查尿常规。如尿中白细胞增多为主，多考虑泌尿道感染及炎症。
怀疑尿路感染时，可作中段尿细菌培养、尿亚硝酸盐试验等。此外，尿p2微球蛋白定量、静脉肾孟造影、X线摄片等有助于上、下尿路感染的鉴别。疑及泌尿道结核，应查尿沉渣找结核杆菌，做结核菌素试验等。考虑为前列腺炎可能者，可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查。疑为非感染性膀胱炎者，可查膀胱镜。尿中红细胞增多为主者，多见于泌尿道结石、膀胱癌，应查泌尿道B超，静脉肾孟造影，腹部乎片，尿中找脱落细胞，做膀胱镜等。尿浑浊怀疑乳糜尿者应查尿乙醚试验，必要寸淋巴管造影摄片检查。各项检查无异常者，多为尿道综合征。
辨证论治 一、辨证要点
淋证有六淋之分，证情有虚有实，且多虚实夹杂，各种淋证又常易转化。临床辨证首先应别六淋之类别，其次，须辨证候之虚实，虚实夹杂者，须分清标本虚实之主次，证情之缓急，最后须辨明各淋证的转化与兼夹。
二、治疗原则
实则清利，虚则补益，为淋证的基本治则。具体而言，实证以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿；以热灼血络为主者，治以凉血止血；以砂石结聚为主者，治以通淋排石；以气滞不利为主者，治以利气疏导。虚证以脾虚为主者，治以健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。同时正确掌握标本缓急，在淋证治疗中尤为重要。对虚实夹杂者，又当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治疗。
三、证治分类
１．热淋
小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。
治法：清热利湿通淋： 方药：八正散加减。本方有清热解毒，利湿通淋功能，适用于湿热熏蒸下焦之热淋。
常用药：瞿麦、篇蓄，车前子、滑石、萆藓利湿通淋；大黄，黄柏，蒲公英、紫花地丁清热解毒。
伴寒热、口苦、呕恶者，可加黄芩、柴胡以和解少阳；若大便秘结，腹胀者，可重用生大黄、枳实以通腑泄热；若阳明热证，加知母、石膏清气分之热；若热毒弥漫三焦，用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒；若气滞者，加青皮，乌药；若湿热伤阴者去大黄，加生地黄、知母，白茅根以养阴清热。
2．石淋
尿中央砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。
证机概要：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。
治法：清热利湿，排石通淋。
代表方：石韦散加减。本方清热利湿，排石通淋，适用于各种石淋。
常用药：瞿麦，篇蓄，通草、滑石清热利湿通淋；金钱草，海金沙、鸡内金、石韦排石化石；穿山甲，虎杖、王不留行，牛膝活血软坚；青皮、乌药、沉香理气导滞。
腰腹绞痛者，加芍药、甘草以缓急止痛；若尿中带血，可加小蓟草、生地黄、藕节以凉血止血，去山甲、王不留行；小腹胀痛加木香，乌药行气通淋；伴有瘀滞，舌质紫者，加桃仁、红花，炮山甲，皂角刺，加强破气活血，化瘀散结作用。石淋日久，证见神疲乏力，少腹坠胀者，为虚实夹杂，当标本兼顾，补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子益气通淋；腰膝酸软，腰部隐痛者，加杜仲，续断、补骨脂补肾益气；形寒肢冷，夜尿清长，加巴戟肉、肉苁蓉，肉桂以温，肾化气；舌红， 口干，肾阴亏耗者，配生熟地黄、麦冬、鳖甲滋养肾阴。
伴有湿热见症时，参照热淋治疗。绞痛缓解，多无明显自觉症状，可常用金钱草煎汤代茶。若结石过大，阻塞尿路，肾盂严重积水者，宜手术治疗。
3．血淋
小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。
证机概要：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。
治法：清热通淋，凉血止血。
代表方：小蓟饮子加减。本方清热通淋，凉血止血，用于湿热炽盛，损伤血络而致的血
常用药：小蓟、生地黄、白茅根，旱莲草凉血止血；木通，生草梢、山栀、滑石清热泻火通淋；当归，蒲黄、土大黄、三七、马鞭草通络止血。
有瘀血征象，加三七、牛膝、桃仁以化瘀止血；若出血不止，可加仙鹤草、琥珀粉以收敛止血；若久病肾阴不足，虚火扰动阴血，症见尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰膝酸软，神疲乏力者，宜滋阴清热，补虚止血，用知柏地黄丸加减；肾阴亏耗严重者，加熟地黄、麦冬、鳖甲、旱莲草滋养肾阴；若久病脾虚气不摄血，症见神疲乏力，面色少华者，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。
４．气淋
郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛，
证机概要：气机郁结，膀胱气化不利。
治法：理气疏导，通淋利尿。
代表方：沉香散加减。本方理气柔肝，利尿通淋用于肝郁气滞的气淋。
常用药：沉香、橘皮理气，当归、白芍柔肝，石韦、滑石、冬葵子、王不留行利尿通淋。青皮、乌药、小茴香疏通肝气。
苔薄白，脉弦，少腹胀满，上及于胁者，加川栋子，小茴香、广郁金以疏肝理气；兼有瘀滞者，加红花、赤芍、益母草活血化瘀行水。
5．膏淋
小便浑浊，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或i昆有血液、
血块，尿道热涩疼痛，尿寸阻塞不畅，口干，苔黄腻，舌质红，脉濡g
证机概要：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。
治法：清热利湿，分清泄浊。
代表方：程氏萆藓分清饮加减。本方清利湿热淋。分清泄浊，用于湿热下注的膏淋。
常用药：萆藓，石菖蒲，黄柏、车前子清热利湿；飞廉、水蜈蚣，向日葵心分清泌浊；莲子心，连翘心，丹皮、灯心清心泄热。
小腹胀，尿涩不畅，加台乌药、青皮疏利肝气；伴有血尿，加小蓟，藕节、白茅根凉血止血；小便黄赤，热痛明显，加甘草梢、竹叶、通草清心导火；兼肝火者，配龙胆草、山栀泻肝清火，导热下行；病久湿热伤阴，加生地、麦冬，知母滋养肾阴。
膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形体日见消瘦，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细无力，此为脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益肾固涩。偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤。偏于肾阴虚者，配用七味都气丸。偏于肾阳虚者，用金匮肾气丸加减。伴有血尿者加仙鹤草、阿胶补气摄血。夹瘀者，加参三七、当归活血通络。
６．劳淋
小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止病程缠绵，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，舌质淡，脉细弱。
证机概要：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。
治法：补脾益肾。
代表方：无比山药丸。本方有健脾利湿，益肾固涩之功。
常用药：山茱萸、菟丝子，芡实，金樱子，煅牡蛎，五味子、赤石脂、肉苁蓉益肾固摄，山药、茯苓、泽泻健脾利湿。
中气下陷，症见少腹坠胀，尿频涩滞，余沥难尽，不耐劳累，面色咣白，少气懒言，舌淡，脉细无力，可用补中益气汤加减。若肾阴虚，舌红苔少，加生熟地黄，龟板滋养肾阴；
阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴有灼热不适者，可用知柏地黄丸滋阴降火。低热者，加青
蒿、鳖甲清虚热养肾阴；肾阳虚，加附子，肉桂、鹿角片，巴戟天等温补肾阳。
预防与调护 1．注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，每2—3小时排尿一次，房事后即行排尿，防止秽浊之邪从下阴上犯膀胱。
2．养成良好的饮食起居习惯，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣酒醇之品。
3，避免纵欲过劳，保持心情舒畅，以提高机体抗病能力。
4．妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生，以免虚体受邪。
5．尽量避免使用尿路器械，如导尿、膀胱镜、膀胱逆行造影，以防外邪带入膀胱。
6．积极治疗消渴、肺痨等肾虚疾患，也可减少淋证发生。
7．淋证患者多喝水，禁房事，注意休息，调畅情志。
结语 淋证是以小便频数、淋沥刺痛、小腹拘急引痛为主症的疾病。根据病因和症状特点不同，可分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六证。淋证的基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。病理因素为湿热。病位在膀胱与肾。病理性质初病多实，久则转虚，或虚实夹杂。辨证时首辨淋证类别，再审证候虚实，三别标本缓急。初起湿热蕴结，膀胱气化失司者属实，治以清热利湿通淋；病久脾肾两亏，膀胱气化无权者属虚，治宜培补脾肾；虚实夹杂者，宜标本兼治。并根据各个淋证的特征，或参以止血，或辅以行气，或配以排石，或佐以泄浊等。淋证的预后，热淋、血淋、石淋初起，病情轻者一般预后良好，若处理不当可致热毒人营血；或久淋不愈，脾肾两虚，发为劳淋；甚者脾，肾衰败，成为水肿，癃闭、关格；或肾虚肝旺，成为头痛、眩晕；或石阻水道，出现水气上凌心肺等重证。膏淋久延可致消瘦乏力，气血两虚之证。
临证备要 1．掌握复杂病证的辨证论治：淋证是内科常见病证，临床病人病情复杂多样。同一患者常可发生数种淋证并存，虚实夹杂，甚或兼夹消渴，水肿、癃闭等证。辨证时，既要掌握淋证共性，又要熟悉各淋证的特征，通过病因分析，虚实判别，正确分辨各种淋证兼夹、转化：应用实验室检查作为辅助，明确病因。病机、病位、虚实以及标本缓急。
2．正确采用急则治标，缓则治本的治疗原则：如劳淋兼夹热淋，劳淋为本，热淋为标，正虚为本，湿热为标，考虑湿热已上升为主要矛盾，诊疗时应以治热淋为急务，采用清热解毒、利尿通淋之治则，待湿热已清，转以扶正为主。另一方面，如有对本证影响不大的兼证存在时，还应抓住主要矛盾。以石淋兼夹血淋而言，石淋是病因，属本证，血淋是石淋的兼证，属标证，如若血淋不严重，不上升为主要矛盾时，治疗仍应以排石通淋为主，止血为辅。只有做到本证除，才能达到标证愈。但出血量多时又当治血为先。因此临证抓住主要矛盾是治疗的关键。
3．正确认识淋证“忌汗”、“忌补”之说：淋证的治法，古有忌汗、忌补之说，如《金
匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》说：“淋家不可发汗。”《丹溪心法·淋》说：“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛。”验之临床实际，未必都是如此。淋证往往有畏寒发热，此并非外邪袭表，而是湿热熏蒸，邪正相搏，或因湿热郁于少阳所致，发汗解表， 自非所宜。因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反有劫伤营阴之弊。若淋证确由外感诱发，或淋家新感外邪，症见恶寒发热、鼻塞流涕、咳嗽咽痛者，仍可适当配合运用辛凉解表之剂。因淋家膀胱有热，阴液不足，即使感受寒邪，亦容易化热，宜避免辛温之品。至于淋家忌补之说，是指实热之证而言，诸如脾虚中气下陷，肾虚下元不固， 自当运用健脾益气、补肾固涩等法治之，不必有所禁忌。
4．治疗当博采古今有效方药：在淋证治疗中，不应拘泥于教材中的一些治法及方药，应博采古今有效之方法。对热淋，其主要病理因素是湿热，但在临床，还可见肝经火旺及心火偏盛者，治疗上以八正散为基础方外，还可配合龙胆泻肝汤或导赤散加减用药。对石淋的治疗，使用利水通淋、排石消坚的中药外，加用行气活血、化瘀软坚中药，疗效更佳。实验研究表明：穿山甲片、王不留行、当归、桃仁等中药具有使结石变脆的药理作用；大黄、川芎、牛膝可增强输尿管蠕动，促进结石排出。因此对于石淋日久不愈者，或石淋兼有瘀象者，可在石韦散的基础上配以理气活血化瘀之品。
医案选读 病案一
谢左 淋浊积年不愈，阴分已亏，而湿热未清。肾与膀胱为表里，肾阴不足，不能潜伏元阳，致浮阳溢人膀胱，蕴成湿热。拟育阴清化，缓图功效。
大生地四钱 云茯苓三钱 潼蒺藜三钱 山萸肉一钱五分 熟女贞二钱 粉丹皮一钱五分 黄柏炭八分 威灵仙二钱 福泽泻一钱五分 怀山药三钱 剪芡实二钱 猪脊髓(酒)
(沈仲理主编．丁甘仁临证医集·淋浊．上海中医药大学出版社．2000)
案二
朱某，女，32岁，工人。1983年7月因左肾结石，于某院切开取石。1988年以来自觉腰腹部疼痛并出现血尿经腹部平片检查诊为左肾复发结石1．1cmxl．5cm。同年10月住某院行碎石治疗2次，拍片复查，结石已碎解，呈颗粒状，但未排出。当月转中医结石专科门诊治疗。阅片见左肾区散在的结石并肾盂积水。近月来肾绞痛发作，腰腹胀痛，时有刺痛，小便涩滞不畅，脓血尿，有时尿痛，舌质稍紫，有瘀点，脉弦涩。证属气滞血瘀，以理气化瘀，通淋排石治之。
金钱草30克，海金沙30克，三棱12克，莪术12克，琥珀末6克，乳香6克，没药6克，怀牛膝15克，蜂房30克，青陈皮各10克，桃杏仁各10克，穿山甲12克，石韦30克，白芷2克。
服8剂后，诸症消失，经复查平片结石阴影消失。嘱其饮淡茶水，并服用防石汤。
(田元祥等编．内科疾病名家验案评析·，肾石病．中国中医药出版社．2000)
病案三
陈某，女，28岁，门诊号：72八09008。初诊：1973年4月24日。
患乳糜尿已7月余，尿浑，赤白相杂，甚则如膏，头晕，腰酸乏力，脉虚弦，舌淡红。尿检：蛋白(++)，红细胞(++++)，找到脂肪滴。脾肾两虚，湿热下注，膀胱气化失
司，脂液制约无权，下流则成膏淋。拟调补脾肾而化湿热。
党参12克 黄芪12克 炒白术9克 粉革藓12克 炒知柏各6克 制熟地15克蓟草30克 茜草12克 墨旱莲12克 威喜丸(分吞)9克 15剂。
二诊：5月10日。小便浑浊已减，有不爽感，头晕、腰酸较轻，脉沉细，舌红润热渐化未清，仍应前法出入。
党参12克 黄芪12克 炒白术9克 制熟地15克 怀山药12克 粉萆藓12克 小蓟萆30克 墨旱莲15克 泽泻12克 益母草15克 威喜丸(分吞)9克 14剂。
三诊：5月19日。尿清，头晕腰酸亦减，脉弦细苔薄，膏淋已瘥，尿检：蛋白阴性，红细胞未见，脂肪滴未见。仍宜培补脾肾以善后。
党参15克 黄芪12克 炒白术9克 制熟地15克 怀山药12克 山萸肉9克 枸杞子9克 潼白蒺藜各9克 菟丝子12克 威喜丸(分吞)9克 7剂。
(张小萍等编．中医内科医案精选·I肾膀胱病证．上海中医药大学出版社．2001)
[文献摘要]
《中藏经·论淋沥小便不利》： “五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，营卫耗失。……砂淋腹脐中隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾，从小便中下如砂石之类。虚伤真气，邪热渐结聚而成砂。又如似水煮盐，火大水少，盐渐成石之类。……非一时而作也，盖远久乃成即五岁，败即三年，壮人五载，祸必至矣。宜乎急攻。八淋之中，唯此最危。”
纱L台秘要·集验方》：“五淋者，石淋、气淋，膏淋、劳淋、热淋也。”《济生方·淋闭论治》：“……种凡有五，气，石，血，膏．劳是也。”《金匮翼·诸淋》：“清热利小便，只能治热淋，血淋而已。其膏、砂、石淋破血滋阴方可。”
《张氏医通·淋》：“石淋，须清其积热，涤其砂石，宜麦冬、木通、冬葵子、滑石，车前
子，连翘，瞿麦、知母。又加味葵子茯苓散，专治石淋之圣药。”“劳淋，有脾肾之分。劳于脾者，宜补中益气汤加车前、泽泻；劳于肾者，宜六味汤加麦冬、五味子。”“血淋，须看血色，分冷热。色鲜紫者为实热，以生牛膝为主，兼用车前子，山栀，生地，犀角、桃仁，藕节；血虚而热者，用生地、黄芩，阿胶，柏叶；若色淡者，属肾与膀胱虚冷也，宜六味丸加肉桂；若尺脉沉弦而数者，必有蓄瘀，宜犀角地黄加紫菀、牛膝。燥利耗气之类禁用。”“气淋，宜沉香，肉桂，茯苓，泽泻，佐以木通、瞿麦、葵子、山栀、石韦。实则气滞不通，脐下妨闷，服利药不效者，沉香降气，四磨汤选用。”“膏淋，精溺俱出，小便阻塞，欲出不能而痛，宜茯苓、秋石，海金沙，泽泻、滑石；如不甚痛者，须固涩其精，宜鹿角霜，苁蓉、菟丝子、莲须，芡实，山药，或桑螵蛸，菟丝子等份，蜜丸，服后，以六味地黄丸合聚精丸调补。”“热淋，烦渴引饮，宜导赤散加黄芩；躁热不渴，宜滋肾丸，或淡竹叶煎汤调辰砂益元散。
附 尿浊
尿浊是以小便浑浊，白如泔浆，尿时无涩痛不利感为主症的疾患。西医学中的乳糜尿多属本病范围。
本病的病机不外乎湿热下注，脾肾亏虚。多由过食肥甘油腻食物，脾失健运，酿湿生热，或某些疾病(如血丝虫病)病后，湿热余邪未清，蕴结下焦，清浊相i昆，而成尿浊。或热盛灼络，络损血溢，则尿浊伴血。如久延不愈，或屡经反复，湿热邪势虽衰，但精微下泄过多，导致脾肾两伤，脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，封藏失职，病情更为缠绵。此外，脾肾气虚阳衰，气不摄血，或阴虚火旺，伤络血溢，还可引起尿浊夹血。多食肥腻(动植物脂肪、蛋白类)食物，或劳累过度，可使本病加重或复发。
本病初起以湿热为多，属实证，治宜清热利湿。病久则脾，肾亏虚，治宜培补脾肾，固摄下元。虚实夹杂者，应标本兼顾。
１．湿热下注证
小便浑浊，色白或黄或红，或夹凝块口干，舌质红，苔黄腻，脉濡数。上有浮油，或伴血块，或尿道有灼热感，口苦
证机概要：过食肥甘，中焦湿热，脾失升降，清浊不分。治法：清热利湿，分清泄浊。代表方：程氏草藓分清饮加减。本方清利湿热，分清泄浊，用于脾胃湿热下注膀胱的尿
常用药：革藓，石菖蒲，黄柏、茵陈、滑石、车前子清热利湿泄浊；莲子心、连翘心、丹皮，灯心健脾清心。
小腹胀，尿涩不畅根凉血止血。
2．脾虚气陷证
尿浊反复发作，日久不愈，状如白浆，小腹坠胀，神倦无力，面色无华，劳累或进食油腻则发作加重，舌淡苔白，脉虚软。
证机概要：病久脾虚气陷，精微下泄。
治法：健脾益气，升清固摄。
代表方：补中益气汤加减。本方补中益气，升清降浊，用于中气下陷，精微下泄之尿浊。
常用药：党参、黄芪、白术补益中气；山药、益智仁、金樱子，莲子，芡实健脾固摄；升麻、柴胡升清降浊；台乌药，青皮，郁金疏利肝气。
伴有血尿，加小蓟，藕节，白茅尿浊夹血，加藕节、阿胶，旱莲草补气摄血；若见肢冷便溏，可加附子．炮姜温补脾阳。
3．肾虚不固证
尿浊日久不愈，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣。偏于阴虚者，烦热，口干，舌质红，脉细数；偏于阳虚者，面色咣白，形寒肢冷，舌质淡红，脉沉细。
证机概要：肾失固摄，脂液下漏。
治法：偏肾阴虚者，宜滋阴益肾；偏于阳虚者，宜温肾固摄。
代表方：偏肾阴虚者，用知柏地黄丸加减；偏肾阳虚者，鹿茸固涩丸加减。前方滋养肾阴，用于肾阴不足之尿浊；后方温肾固摄，用于肾阳虚衰的尿浊。
常用药：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子滋养肾阴；鹿茸、附子、菟丝子、肉桂、补骨脂温补肾阳；桑螵蛸、龙骨、益智仁，芡实收敛固摄；茯苓、泽泻利湿健脾。
尿浊夹血者，加阿胶、生地黄、旱莲草养血止血；兼夹湿热者，加知母、黄柏清化湿热；兼有脾气不足者，加黄芪，党参，白术健脾益气。
上述诸证型的治疗，不论虚实，均可加用玉米须、马鞭草、飞廉，葵花心以增强疗效。
处置建议
辨证论治 一、辨证要点
淋证有六淋之分，证情有虚有实，且多虚实夹杂，各种淋证又常易转化。临床辨证首先应别六淋之类别，其次，须辨证候之虚实，虚实夹杂者，须分清标本虚实之主次，证情之缓急，最后须辨明各淋证的转化与兼夹。
二、治疗原则
实则清利，虚则补益，为淋证的基本治则。具体而言，实证以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿；以热灼血络为主者，治以凉血止血；以砂石结聚为主者，治以通淋排石；以气滞不利为主者，治以利气疏导。虚证以脾虚为主者，治以健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。同时正确掌握标本缓急，在淋证治疗中尤为重要。对虚实夹杂者，又当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治疗。
三、证治分类
１．热淋
小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。
治法：清热利湿通淋： 方药：八正散加减。本方有清热解毒，利湿通淋功能，适用于湿热熏蒸下焦之热淋。
常用药：瞿麦、篇蓄，车前子、滑石、萆藓利湿通淋；大黄，黄柏，蒲公英、紫花地丁清热解毒。
伴寒热、口苦、呕恶者，可加黄芩、柴胡以和解少阳；若大便秘结，腹胀者，可重用生大黄、枳实以通腑泄热；若阳明热证，加知母、石膏清气分之热；若热毒弥漫三焦，用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒；若气滞者，加青皮，乌药；若湿热伤阴者去大黄，加生地黄、知母，白茅根以养阴清热。
2．石淋
尿中央砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。
证机概要：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。
治法：清热利湿，排石通淋。
代表方：石韦散加减。本方清热利湿，排石通淋，适用于各种石淋。
常用药：瞿麦，篇蓄，通草、滑石清热利湿通淋；金钱草，海金沙、鸡内金、石韦排石化石；穿山甲，虎杖、王不留行，牛膝活血软坚；青皮、乌药、沉香理气导滞。
腰腹绞痛者，加芍药、甘草以缓急止痛；若尿中带血，可加小蓟草、生地黄、藕节以凉血止血，去山甲、王不留行；小腹胀痛加木香，乌药行气通淋；伴有瘀滞，舌质紫者，加桃仁、红花，炮山甲，皂角刺，加强破气活血，化瘀散结作用。石淋日久，证见神疲乏力，少腹坠胀者，为虚实夹杂，当标本兼顾，补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子益气通淋；腰膝酸软，腰部隐痛者，加杜仲，续断、补骨脂补肾益气；形寒肢冷，夜尿清长，加巴戟肉、肉苁蓉，肉桂以温，肾化气；舌红， 口干，肾阴亏耗者，配生熟地黄、麦冬、鳖甲滋养肾阴。
伴有湿热见症时，参照热淋治疗。绞痛缓解，多无明显自觉症状，可常用金钱草煎汤代茶。若结石过大，阻塞尿路，肾盂严重积水者，宜手术治疗。
3．血淋
小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。
证机概要：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。
治法：清热通淋，凉血止血。
代表方：小蓟饮子加减。本方清热通淋，凉血止血，用于湿热炽盛，损伤血络而致的血
常用药：小蓟、生地黄、白茅根，旱莲草凉血止血；木通，生草梢、山栀、滑石清热泻火通淋；当归，蒲黄、土大黄、三七、马鞭草通络止血。
有瘀血征象，加三七、牛膝、桃仁以化瘀止血；若出血不止，可加仙鹤草、琥珀粉以收敛止血；若久病肾阴不足，虚火扰动阴血，症见尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰膝酸软，神疲乏力者，宜滋阴清热，补虚止血，用知柏地黄丸加减；肾阴亏耗严重者，加熟地黄、麦冬、鳖甲、旱莲草滋养肾阴；若久病脾虚气不摄血，症见神疲乏力，面色少华者，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。
４．气淋
郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛，
证机概要：气机郁结，膀胱气化不利。
治法：理气疏导，通淋利尿。
代表方：沉香散加减。本方理气柔肝，利尿通淋用于肝郁气滞的气淋。
常用药：沉香、橘皮理气，当归、白芍柔肝，石韦、滑石、冬葵子、王不留行利尿通淋。青皮、乌药、小茴香疏通肝气。
苔薄白，脉弦，少腹胀满，上及于胁者，加川栋子，小茴香、广郁金以疏肝理气；兼有瘀滞者，加红花、赤芍、益母草活血化瘀行水。
5．膏淋
小便浑浊，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或i昆有血液、
血块，尿道热涩疼痛，尿寸阻塞不畅，口干，苔黄腻，舌质红，脉濡g
证机概要：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。
治法：清热利湿，分清泄浊。
代表方：程氏萆藓分清饮加减。本方清利湿热淋。分清泄浊，用于湿热下注的膏淋。
常用药：萆藓，石菖蒲，黄柏、车前子清热利湿；飞廉、水蜈蚣，向日葵心分清泌浊；莲子心，连翘心，丹皮、灯心清心泄热。
小腹胀，尿涩不畅，加台乌药、青皮疏利肝气；伴有血尿，加小蓟，藕节、白茅根凉血止血；小便黄赤，热痛明显，加甘草梢、竹叶、通草清心导火；兼肝火者，配龙胆草、山栀泻肝清火，导热下行；病久湿热伤阴，加生地、麦冬，知母滋养肾阴。
膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形体日见消瘦，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细无力，此为脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益肾固涩。偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤。偏于肾阴虚者，配用七味都气丸。偏于肾阳虚者，用金匮肾气丸加减。伴有血尿者加仙鹤草、阿胶补气摄血。夹瘀者，加参三七、当归活血通络。
６．劳淋
小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止病程缠绵，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，舌质淡，脉细弱。
证机概要：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。
治法：补脾益肾。
代表方：无比山药丸。本方有健脾利湿，益肾固涩之功。
常用药：山茱萸、菟丝子，芡实，金樱子，煅牡蛎，五味子、赤石脂、肉苁蓉益肾固摄，山药、茯苓、泽泻健脾利湿。
中气下陷，症见少腹坠胀，尿频涩滞，余沥难尽，不耐劳累，面色咣白，少气懒言，舌淡，脉细无力，可用补中益气汤加减。若肾阴虚，舌红苔少，加生熟地黄，龟板滋养肾阴；
阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴有灼热不适者，可用知柏地黄丸滋阴降火。低热者，加青
蒿、鳖甲清虚热养肾阴；肾阳虚，加附子，肉桂、鹿角片，巴戟天等温补肾阳。
检查建议
相关检查 淋证患者一般可先查尿常规。如尿中白细胞增多为主，多考虑泌尿道感染及炎症。
尿路感染时，可作中段尿细菌培养、尿亚硝酸盐试验等。此外，尿p2微球蛋白定量、静脉肾孟造影、X线摄片等有助于上、下尿路感染的鉴别。疑及泌尿道结核，应查尿沉渣找结核杆菌，做结核菌素试验等。考虑为前列腺炎可能者，可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查。疑为非感染性膀胱炎者，可查膀胱镜。尿中红细胞增多为主者，多见于泌尿道结石、膀胱癌，应查泌尿道B超，静脉肾孟造影，腹部乎片，尿中找脱落细胞，做膀胱镜等。尿浑浊怀疑乳糜尿者应查尿乙醚试验，必要寸淋巴管造影摄片检查。各项检查无异常者，多为尿道综合征。
患者指导
预防与调护 1．注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，每2—3小时排尿一次，房事后即行排尿，防止秽浊之邪从下阴上犯膀胱。
2．养成良好的饮食起居习惯，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣酒醇之品。
3，避免纵欲过劳，保持心情舒畅，以提高机体抗病能力。
4．妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生，以免虚体受邪。
5．尽量避免使用尿路器械，如导尿、膀胱镜、膀胱逆行造影，以防外邪带入膀胱。
6．积极治疗消渴、肺痨等肾虚疾患，也可减少淋证发生。
7．淋证患者多喝水，禁房事，注意休息，调畅情志。
诊断依据
诊查要点 一、诊断依据
1．小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。们还需根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证类型。
2．病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛、小腹坠胀、疲劳等。
3．多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发、
二、病证鉴别
l．淋证与癃闭二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常瘾闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。诚如《医学心悟·小便不通》所说：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难出。”但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证口久不愈，亦可发展成癃闭。
2．血淋与尿血
血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛，尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。
3．膏淋与尿浊
膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似，但后者在排尿寸无疼痛滞涩感，可资鉴别。即如《临证指南医案·淋浊》所言：“大凡痛则为淋。不痛为浊。”
4．六种淋证
六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛。此外各种淋证又有不同的特殊表现。热淋起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按，石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋证见小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂。劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。
三、相关检查
淋证患者一般可先查尿常规。如尿中白细胞增多为主，多考虑泌尿道感染及炎症。
怀疑尿路感染时，可作中段尿细菌培养、尿亚硝酸盐试验等。此外，尿p2微球蛋白定量、静脉肾孟造影、X线摄片等有助于上、下尿路感染的鉴别。疑及泌尿道结核，应查尿沉渣找结核杆菌，做结核菌素试验等。考虑为前列腺炎可能者，可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查。疑为非感染性膀胱炎者，可查膀胱镜。尿中红细胞增多为主者，多见于泌尿道结石、膀胱癌，应查泌尿道B超，静脉肾孟造影，腹部乎片，尿中找脱落细胞，做膀胱镜等。尿浑浊怀疑乳糜尿者应查尿乙醚试验，必要寸淋巴管造影摄片检查。各项检查无异常者，多为尿道综合征。
