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脑出血 按疾病找医生

脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。

别名： 脑溢血
英文名： naochuxue
发病部位： 脑
就诊科室： 神经内科
症状： 舌瘫,失语,口角歪斜,单侧肢体活动不利,言语不利,瘫痪,头颅CT可见出血病灶,头颅CT示脑内出血改变,头颅MRI示脑内出血改变,丘脑出血破入脑室,脑出血破入脑室,血性脑脊液
多发人群： 中老年人、高血压病人、脑血管畸形者
治疗手段： 药物治疗 手术治疗
并发疾病：
是否遗传： 否
是否传染： 否
病理知识

疾病详情

定义

脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH）是指自发性（非外伤性）脑实质内出血

病因

导致脑出血的原因很多,但高血压是最重要的可变性危险因素。

1.高血压 高血压是脑出血最主要的病因。在高血压和脑动脉硬化的基础上,脑内穿通动脉上可形成许多微动脉瘤,当血压骤然升高时,微动脉瘤破裂发生出血;或者因长期未控制的高血压,血管发生玻璃样变性或纤维样坏死,在血压或血流急剧变化时容易破裂出血。

2.颅内动脉瘤和脑血管畸形 是蛛网膜下腔出血的常见原因,但也有出血后破入脑实质内形成脑内血肿。

3.脑淀粉样血管病（CAA）又称嗜刚果红血管病,异常的淀粉样物质沉积于脑皮质或软脑膜中小动脉的中膜和外膜。主要侵害年龄超过65岁的患者,并在70~90岁人群发病率增加。该病变所致的脑出血发生于脑叶,尤其是顶枕叶,而大脑半球深部组织、脑干和小脑很少受累。

4.颅内恶性肿瘤 如胶质瘤、转移瘤、黑色素瘤等,发生肿瘤卒中时可形成脑内出血。

5.血液疾病 如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜和血友病等。

6.药物 包括抗凝、抗血小板聚集或溶栓治疗等均可能引起脑出血。

7.其他病因 各种脑动脉炎、出血性脑梗死等。


病理生理机制

    高血压性微动脉瘤或小动脉硬化是本病最常见的发病机制。高血压性脑出血好发于基底核区。基底核区的出血向内侵入内囊和丘脑或破入侧脑室;向外直接破入外侧裂和脑表面。丘脑出血多数向下侵入下丘脑,甚至中脑;向内破入侧脑室。脑干或小脑出血可直接破入蛛网膜下腔或第四脑室。脑出血破入脑室,尤其进入第四脑室时产生铸型,导致急性阻塞性脑积水,颅内压急剧升高。脑出血形成的血肿周围组织因静脉回流受阻和直接压迫作用而出现缺血性水肿和点状出血。血肿及水肿造成占位、压迫效应;严重者使同侧脑组织向对侧或向下移位形成脑疝,最后导致死亡。

临床表现

常发生于中老年人,男性略多见,北方多于南方,冬春季发病较多,多有高血压病史,常在剧烈的情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时发生,数分钟到数小时达高峰。高血压脑出血的出血部位以壳核最多见,其次为丘脑、尾状核、半球白质、脑桥、小脑和脑室等。偶见中脑出血,延髓出血罕见。因出血部位及出血量不同而临床表现各异。小量出血者,可不产生任何症状和体征。大量出血者,出血区的脑组织遭到破坏,邻近脑组织受压、移位,出现严重的症状和体征。

1.基底核区出血 出血经常波及内囊。通常突然发病,急性或亚急性出现意识障碍,造成对侧偏瘫、偏身感觉丧失和同向性偏盲,如果优势侧半球受累则可出现失语。呕吐很常见。

在壳核出血时,眼球同向性向病灶侧注视,并可造成局限性神经系统体征,如弛缓性偏瘫、偏身痛温觉丧失、同向性偏盲、全面性失语（优势侧半球受累）或半侧忽视（非优势侧半球受累）。

尾状核出血的特点是头痛、恶心、呕吐和各种行为异常（如定向力下降或朦胧）,偶尔伴有明显的短时间近记忆力丧失、短暂的凝视麻痹和对侧偏瘫,但不伴语言障碍。

出血量超过30ml时,患者意识障碍重,鼾声明显,呕吐频繁,可吐咖啡样胃内容物,两眼可向病灶侧凝视,可见海马沟回疝的体征（同侧动眼神经麻痹）或上部脑干压迫的体征（深大的、不规则或间歇性呼吸,同侧瞳孔散大固定和去大脑强直）,以及中枢性高热等。

2.丘脑出血 特征是上视麻痹、瞳孔缩小和对光反射丧失,有时伴有会聚麻痹。除了特征性的眼球运动异常,丘脑出血经常造成邻近结构损害,出现眼球向病灶对侧注视、失语（优势侧半球受累）、偏瘫（多为下肢重于上肢）和对侧半身深浅感觉减退,感觉过敏或自发性疼痛。当出血位于侧后方,偏瘫不重时,可出现丘脑性共济失调,此时通常伴有感觉障碍或感觉运动异常（如偏身共济失调、偏身感觉障碍或感觉障碍性共济失调性偏瘫）,感觉障碍常较重失语、行为异常在丘脑出血较常见,优势侧半球出血的患者,常常为经皮质感觉性或混合性失语;非优势侧出血时,常可出现疾病忽视、视空间忽视、语法运用障碍、触觉、听觉、视觉缺失等。

3.脑桥出血 出血量少时可意识清楚,可出现交叉性瘫痪、偏瘫或四肢瘫,眩晕、复视眼球不同轴,可表现为Foville综合征、Millard-Gubler综合征和闭锁综合征;出血量大时,患者迅速进入昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热及中枢性呼吸障碍、四肢瘫痪和去大脑强直,多在48h内死亡。

4.小脑出血 起病突然,发病时神志清楚,眩晕明显,频繁呕吐,枕部疼痛,无肢体瘫痪,瞳孔往往缩小,一侧肢体笨拙,行动不稳,共济失调,眼球震颤。晚期病情加重,意识模糊或昏迷,瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,最后死于枕骨大孔疝。

5.脑室出血 小量脑室出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征,一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征。大量脑室出血常起病急骤,迅速出现昏迷,频繁呕吐,针尖样瞳孔,眼球分离斜视或浮动,四肢弛缓性瘫痪,可有去大脑强直、呼吸深,鼾声明显,体温明显升髙,多迅速死亡。

6.脑叶出血 神经功能缺损通常比较局限且多变。以顶叶最常见,其次为颞叶、枕叶额叶,也可见多发脑叶出血;①额叶出血:前额痛、呕吐、痫性发作较多见,对侧偏瘫、斜视、精神障碍,优势半球出血时可出现运动性失语;②顶叶出血:偏瘫较轻,而偏侧感觉障碍显著,对侧下象限盲,优势半球出血时可出现混合性失语;③颞叶出血:表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪,对侧上象限盲,优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语;可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视;④枕叶出血:对侧同向性偏盲,并有黄斑回避现象,可有一过性黑矇和视物变形,多无肢体瘫痪;⑤较大区域出血可累及两个或多个脑叶,出现严重的神经功能缺损和意识障碍。

7.中脑出血 突然出现复视、上睑下垂,一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调,也可表现Weber综合征或Benedikt综合征。严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。


辅助检查

  • 对疑似脑出血患者,应尽快行头部CT或MRI检查明确诊断。如果患者有MRI检查的禁忌,应当查CT。出血量小的患者及非高血压引起者临床表现常不典型,通过上述影像学方法可以明确是否存在脑出血。为进一步查找脑血管基础病变时,可进一步检查MRA、MRV CTA及DSA等。

    1.头颅CT检查 为首选检查。新鲜血肿在CT上常见圆形或卵圆形的均匀高密度区,边界清楚,也可显示血肿部位、大小、形态,是否破入脑室,血肿周围有无低密度水肿带及占位效应（图1）。

    2.MRI检査 急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT。MRI对于脑干出血的检测优于CT。脑出血后在不同的时期,由于红细胞内成分的不同,在MRI上表现为不同的信号（参见第四章第三节）。另外,MRI较CT更容易发现血管畸形、肿瘤等。

    3.DSA怀疑脑血管畸形、烟雾病、血管炎等,尤其是血压正常的年轻患者应考虑行该项检査。

    图1 头部CT检查

    4.其他辅助检查 血、尿、便常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等检查



    诊断

    脑出血是急症,经常有早期持续出血、进行性恶化以及严重的临床功能缺损,导致高死亡率,应及时识别和确诊。

    根据活动或情绪激动时突然发病,迅速出现头痛、呕吐、意识障碍及偏瘫、失语等局灶体征,头颅CT检查发现高密度病灶,多可明确脑出血的诊断。

    此外,还应尽可能明确病因,以利治疗。以下为常见的病因及诊断线索:

    1.高血压性脑出血50岁以上者多见,患有高血压,常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。

    2.脑淀粉样血管病 多见于老年患者或家族性脑出血的患者,多无高血压病史,常见的出血部位是脑叶,病灶多发或复发者更有助于诊断。

    3.脑血管畸形出血 年轻人多见,常见的出血部位是脑叶,影像学可发现血管异常。

    4.瘤卒中 脑出血前即有神经系统局灶症状,出血部位常位于非高血压性脑出血典型部位,影像学上早期显示血肿周围明显水肿。

    5.抗凝治疗所致脑出血 近期应用抗凝剂治疗,常见脑叶出血,多有继续出血的倾向。

    6.溶栓治疗所致脑出血 近期曾应用溶栓药物,出血多位于脑叶或原有的缺血性卒中病灶附近。


    鉴别诊断

    1.缺血性卒中 小量脑出血的临床表现与缺血性卒中非常雷同,或大面积缺血性卒中引起的严重表现也酷似脑出血,仅仅通过症状和体征难以鉴别。尽早进行头颅CT扫描可以很容易鉴别。

    2.蛛网膜下腔出血 可表现为头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征。其与脑出血的鉴别点在于前者一般没有局限性神经功能障碍。但如果蛛网膜下腔出血合并动脉痉挛导致局限性神经功能障碍者,则不易与脑出血鉴别。借助头颅CT扫描可以很容易鉴别。

    3.高血压脑病 表现为血压突然急剧升高并伴有明显的头痛、呕吐、眩晕、视盘水肿,甚至有意识障碍等,与脑出血有时不易鉴别。但主要的区别在于高血压脑病无明确的局限性神经功能障碍。降压治疗后症状明显好转,CT扫描可明确。

    4.中毒与代谢性疾病 突发的大量脑出血导致患者迅速进入深昏迷状态,未见到明显的局限性神经功能障碍表现,与中毒或严重代谢性疾病相似。主要从病史,相关实验室检查提供线索,头颅CT可以确定有无脑出血。


    治疗

    • 一旦诊断明确要绝对卧床2~4周。根据出血部位及出血量决定具体治疗方案。治疗原则是降低颅内压,控制高血压,防止继续出血,防治并发症,早期功能锻炼。病情变化时要及时复查头CT。

      1.降低颅内压 颅内压增高的主要原因是血肿的占位效应和血肿周围脑组织的水肿。脑出血后3~5天,脑水肿达到高峰。降低颅内压应当是一个平衡和逐步的过程,从简单的措施开始,如抬高床头、镇痛和镇静。最常用的脱水降颅压药物是甘露醇125~250ml静脉滴注, 1次/（6~8）h,病情严重时可增加剂量,使用甘露醇注意水电解质平衡和心肾功能情况。其他可选择的降低颅压的药物包括有甘油果糖、高渗盐水、呋塞米或大剂量白蛋白等。对于严重脑水肿、颅内压增高者,药物难于控制时,可配合使用控制性过度换气,使动脉血二氧化碳分压控制在约30mmHg,可降低脑脊液的二氧化碳分压,pH值升高,引起脑血管收缩,达到降低颅内压的目的。

      对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流。

      2.控制血压 控制高血压要根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况、保证脑灌注等多种因素确定最适血压水平。一般来说,如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压> 100mmHg应予以降压,可静脉使用短效药物,并严密观察血压变化,每隔5~15min进行一次血压监测,目标血压宜在160/90mmHg;将急性脑出血患者的收缩压从150~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的。

      3.防止继续出血 目前尚缺乏有效措施,重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）可以限制血肿扩大,但是rFⅦa会增加血栓形成的风险,不推荐常规应用。

      4.手术治疗 早期手术可以解除血肿的占位效应和周围脑组织的中毒反应,但是颅内活动性出血的患者手术风险较高。目前认为,小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和（或）脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿,不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。脑叶出血超过30ml且血肿距皮质表面1cm以内者,可考虑开颅清除幕上血肿。手术方式的选择应根据经验和具体情况而定,目前临床常用的方法有开颅血肿清除术、钻颅穿刺血肿吸除术、脑室引流术等。

      5.并发症处理

      （1）应激性溃疡:一般应用H2受体阻滞药或质子泵抑制剂。应激性溃疡可以按上消化道出血进行常规治疗。

      （2）肺部感染:应用适当的抗生素治疗脑出血后的感染。不建议预防性应用抗生素。

      （3）其他:卧床的脑出血患者可出现下肢深静脉血栓、肺栓塞。大量输液时出现心功能不全等,应注意及时诊断治疗。

      6.康复治疗 脑出血后致残的概率较高,因此,脑出血患者应当接受多方面的康复训练康复治疗应该尽早开始并于出院后继续进行,以尽可能挽救患者的功能。


    预防

        治疗后要定期随访,对危险因素进行有效控制。治疗高血压是减少脑出血风险最重要的措施,可能对于复发性脑出血也是如此。吸烟、过度饮酒和可卡因滥用是脑出血的危险因素。为预防脑出血复发,应当停止这些行为。

    处置建议

    转诊/住院

    疑似脑卒中患者，进行简要评估和急救处理后尽快将患者送至有条件的医院，通过CT或MRI明确出血量

    非药物治疗

    酌情吸氧、心电监测、处理体温升高

    手术治疗

    根据患者情况，可考虑标准开颅术、微创手术清除血肿。对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高

    并发症治疗

    颅内压增高：抬高床头、镇痛镇静、药物脱水

    癫痫发作：抗癫痫药物治疗，不预防性应用

    深静脉血栓形成：联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置


    用药建议

    对症治疗

    根据患者血压、血糖、体温情况针对性治疗

    止血治疗

    由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用

    神经保护

    神经保护：依达拉奉可改善神经功能，但疗效与安全性尚需进一步证实

    病因治疗

    使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药，华法林相关出血选择维生素K、肝素相关出血选择硫酸鱼精蛋白拮抗，溶栓药物出血可选择凝血因子和血小板

    降颅压

    首选药物甘露醇，可用呋塞米等加强

    检查建议

    常规检查

    影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是脑CT检查是诊断早期脑出血的金标准 

    实验室检查通常包括：血糖、肝肾功能、电解质、心肌缺血标志物、血常规、凝血功能


    确诊检查

    影像学检查有助于了解病因：如CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV、DSA

    其他检查

    疑似颅内感染可考虑腰椎穿刺；氧饱和度检查可观察患者呼吸情况

    患者指导

    康复

    尽早开始适合和安全性好的康复治疗，适当的强化康复治疗措施并逐步合理地增加幅度

    预防

    应对脑出血患者进行复发风险评估，并针对病因（高血压、脑叶出血、高龄、饮酒、接受抗凝治疗等）控制危险因素

    诊断依据

    符合以下特点：

    • 急性起病

    • 伴有局灶症状和体征者（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍

    • 头颅CT或MRI证实脑内出血改变

    • 排除非血管性脑部病因


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