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定义
病因和发病机制RA的病因和发病机制目前还不完全清楚，可能与遗传因素、环境因素、免疫异常有关。
1.遗传易感性 近年研究表明，RA与主要组织相容性复合体-Ⅱ抗原分子人白细胞抗原-DR4（HLA-DR4）有很强的相关性。HLA-DRB1等位基因在DR β链的第三超可变区域的70～74残基处有一共同的氨基酸序列，被称为RA的易感性抗原决定簇或“RA表位”。此序列在很多RA相关的DR基因中都存在，包括DR4、DR14及DR1。该易感性抗原决定簇还可能影响疾病的严重程度，与疾病的关节外损害及侵袭性病变相关。流行病学调查显示，RA的发病与遗传因素密切相关。有调查显示单卵双生子同时患RA的概率为12%～30%，而双卵孪生子同患RA的概率只有4%。RA患者的一级亲属发生RA的概率为11%。遗传学研究也表明RA的发病与HLA-DR4相关。
2.环境因素 多项研究表明，某些感染因素的刺激可能与RA的发生有关。与RA相关的感染因素可能是支原体、EB病毒、巨细胞病毒、细小病毒和风疹病毒等。一些感染因素影响RA的发病和病情进展的可能机制为：①活化T细胞和巨噬细胞并释放细胞因子；②活化B细胞产生自身抗体；③感染因素的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟而引起自身免疫反应的产生。
3.免疫紊乱 免疫功能紊乱被认为是RA主要的发病机制，是以活化的CD4+T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞浸润滑膜关节为特点的。滑膜关节组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被APC呈递活化CD4+T细胞，启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状。在病程中T细胞因受到体内外不同抗原的刺激而活化增殖，滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化，使各种细胞因子增多，促使滑膜处于慢性炎症状态。其中细胞因子IL-1和TNF-α在炎症的发生和发展中具有非常重要的作用。目前认为IL-1是参与RA进展期关节破坏的典型前炎症细胞因子，而TNF-α在RA的炎症反应过程中起着“中心犯罪”的作用。
可见，RA是遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调等各种因素综合作用的结果。
病理1.滑膜炎 滑膜炎是RA的基本病理改变。急性期滑膜及附近的关节囊充血、水肿、增厚，关节腔内出现混浊的积液，关节软组织出现明显肿胀。慢性期炎症逐渐消退，渗出逐渐吸收，出现肉芽组织增生和血管翳形成。新生的毛细血管及纤维结缔组织增生和机化，使滑膜不规则增厚，并形成许多小绒毛状突起伸向关节腔。如炎症反复发作，新生的肉芽组织可逐渐向软骨边缘部扩展，形成血管路，继而侵蚀和破坏关节软骨。病变反复发作1～2年后，即可见软骨下骨的破坏和骨质疏松，出现小囊状改变，严重者可导致病理性骨折，随着病变的进一步发展，滑膜表面反复渗出、机化、瘢痕形成，关节囊增厚，关节面发生纤维性粘连，从而形成纤维性关节强直。如果伴有钙盐沉积和骨质增生，则可形成骨性关节强直。此时关节腔狭窄乃至消失，关节囊纤维化，再加上邻近的肌腱韧带松驰、瘢痕收缩和肌肉痉挛，最终导致关节挛缩、半脱位及全脱位，造成关节畸形、关节功能减退或全部丧失。
2.血管炎 是RA患者关节外表现的主要病理基础，可发生在RA患者关节外的任何组织。类风湿结节是重要的关节外病变之一，结节中心部是纤维素样坏死组织和含有IgG免疫复合物的无结构物质，周围是呈栅状排列的成纤维细胞，外周浸润着单核细胞、淋巴细胞及浆细胞，形成典型的纤维肉芽组织。类风湿血管炎可表现为多种形式，如皮肤血管炎、小静脉炎、白细胞破碎性血管炎、末端动脉内膜增生和纤维化等。
临床表现RA的临床表现多种多样，从主要的关节症状到关节外多系统均可受累。55%～65%的患者隐匿起病，最初症状常表现为乏力、倦怠、低热、周身不适、弥漫性肌肉骨骼疼痛、手弥漫性肿胀等非特异症状，随后累及关节。少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个关节肿痛。
1.关节表现 弥漫性、对称性累及周围小关节的关节疼痛和肿胀是RA最常见的临床表现，常伴有晨僵。大多数患者以手部关节病变为首发症状，最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节，其次累及足趾、膝、踝、肘、肩等关节。所谓晨僵是指患者早晨起床或睡醒之后，出现关节僵硬，活动受限，持续时间至少1小时者意义较大。出现晨僵的原因是由于在睡眠或运动减少时，水肿液蓄积在炎性组织，使关节周围组织肿胀所至。患者活动后，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉吸收，晨僵也随之缓解。晨僵出现在95%以上的RA患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，可作为病情活动指标之一，只是主观性较强。关节畸形见于较晚期患者，关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。最为常见的晚期关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”（swan neck）样及“纽扣花”（boutonniere）样畸形。重症患者关节呈纤维性或骨性强直失去关节功能，致使生活不能自理。RA对脊柱的影响几乎均局限于颈椎，寰枢关节是最易累及的颈椎关节，可发生向前、向后及垂直方向的半脱位，出现颈部向枕部的放射性疼痛，转头时症状加重。25%的患者累及颞颌关节，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。关节功能障碍关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。ACR将因RA而影响了生活的程度分为四级，即Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作；Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限；Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。
2.关节外表现RA虽以关节受累为主要特征，但也常出现各种关节外表现。
（1）类风湿结节：是本病较常见的关节外表现，可见于20%～30%的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕部、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。此外，几乎所有脏器如心、肺、眼等均可出现类风湿结节。其存在提示病情的活动。
（2）类风湿血管炎：体格检查能观察到指甲下或指端出现的小血管炎，其表现和滑膜炎的活动性无直接相关性，少数引起局部组织的缺血性坏死。眼受累多为巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力。
（3）肺：肺受累很常见，其中男性多于女性，有时可为首发症状。肺间质病变是最常见的肺病变，见于约30%的患者，逐渐出现气短和肺功能不全，少数出现慢性纤维性肺泡炎则预后较差。肺功能和肺影像学检查异常，特别是高分辨CT有助于早期诊断。肺内出现可单个或多个结节，为肺内的类风湿结节表现。结节有时可液化，咳出后形成空洞。Caplan综合征是指尘肺患者合并RA时易出现大量肺结节，也称类风湿性尘肺病。临床和胸部X线表现类似肺内的类风湿结节，数量多，较大，可突然出现并伴关节症状加重。病理检查结节中心坏死区内含有粉尘。胸膜炎见于约10%的患者，为单侧或双侧性的少量胸腔积液，偶尔为大量胸腔积液。肺动脉高压亦不少见，一部分是肺内动脉病变所致，另一部分为肺间质病变引起。
（4）心脏受累：心脏受累以心包炎最常见，多见于RF阳性、有类风湿结节的患者，但多数患者无相关临床表现。通过超声心动图检查约30%患者出现少量心包积液。
（5）神经系统：神经受压是RA患者出现神经系统病变的常见原因。受压的周围神经病变与相应关节的滑膜炎的严重程度相关。最常受累的神经有正中神经、尺神经以及桡神经，神经系统的受累可以根据临床症状和神经定位来诊断，如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征。
（6）血液系统：患者的贫血程度通常和病情活动度相关，尤其是和关节的炎症程度相关。RA患者的贫血一般是正细胞正色素性贫血，本病出现小细胞低色素性贫血时，贫血可因病变本身或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致；此外，与慢性疾病性贫血的发病机制有关，在患者的炎症得以控制后，贫血也可以得以改善。Felty综合征是指RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。
（7）干燥综合征：约30%～40%的患者继发干燥综合征，临床上症状往往较轻。
相关检查1.一般检查 血常规常提示轻至中度贫血。活动期可有血小板增高。白细胞计数及分类多正常。血沉和C反应蛋白是疾病活动的指标，活动期常有增高。
2.自身抗体
（1）类风湿因子（rheumatoid factor，RF）：RF是抗变性IgG分子Fc片断的自身抗体，约80% RA患者可出现RF，可分为IgM、IgG和IgA型RF。在常规临床工作中主要检测IgM型RF，它见于约70%的患者血清，其滴度一般与本病的活动性和严重性呈比例。但RF并非RA的特异性抗体，还可见于SS、SLE等其他结缔组织病以及病毒性肝炎、结核等慢性感染的患者，甚至在5%的正常人也可以出现低滴度的RF，因此RF阳性者必须结合临床表现，方能诊断本病。
（2）抗角蛋白抗体谱：有抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）和抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体。这组抗体的靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白（filaggrin），环瓜氨酸肽是该抗原中主要的成分，因此抗CCP抗体在此抗体谱中对RA的诊断敏感性和特异性高，已在临床中普遍使用。这些抗体有助于RA的早期诊断，尤其是对血清RF阴性、临床症状不典型的患者。
3.关节影像学检查 影像学是评估RA关节结构破坏的重要方法，X线平片对RA诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要。初诊至少应摄双手正位片，早期可见关节周围软组织梭形肿胀、关节端骨质疏松（I期）；进而关节间隙变窄（Ⅱ期）；关节面出现虫蚀样改变（Ⅲ期）；晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（Ⅳ期）。诊断应有骨侵蚀或肯定的局限性或受累关节近旁骨质疏松。但普通X线检查对早期RA诊断并没有帮助。CT的分辨率明显优于普通X线检查，所以CT可以发现普通X线检查难以发现的病变，特别是高分辨CT可准确诊断出关节软骨细小的病变，对早期RA轻微骨质破坏诊断很有价值。MRI是检查早期骨吸收和骨侵蚀最灵敏的手段。超声检查对判断滑膜炎和软骨轻微病变有一定帮助，适用于髋、膝、腕关节的检查。
诊断和鉴别诊断1.诊断 目前RA的诊断仍沿用1987年ACR修订的分类标准：①关节内或关节周围晨僵持续至少1小时；②至少同时有3个关节区软组织肿或积液；③腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；④对称性关节炎；⑤有类风湿结节；⑥血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过5%阳性）；⑦X线片改变至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。符合以上7项中4项者可诊断为RA（第1至第4项病程至少持续6周）。
上述分类标准不仅适用于大规模的流行病学调查、药物验证等病例的选择，在临床医疗工作中也以此作为诊断标准，但容易遗漏一些早期或不典型的患者，主要有以下原因：一是早期RA多数只有关节炎的表现，缺乏影像学的支持。二是RF并非RA的特异性抗体，而且有20%～30%RA患者RF阴性。再者不少其他疾病早期也表现为关节炎。
2.鉴别诊断 一些其他结缔组织病和全身感染可以表现出与RA类似的临床症状，需要进行鉴别。
（1）SLE等其他弥漫性结缔组织病：可表现为对称性多关节炎，可以与RA极其相似，但SLE导致的关节炎通常是非侵蚀性的，很少引起骨质的破坏，SLE的其他临床表现及特异性血清学检查可以提示诊断。系统性硬化症、多发性肌炎和皮肌炎，系统性血管炎如结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿等均可表现为多关节炎，要注意鉴别。
（2）脊柱关节病：包括PsA，反应性关节炎以及炎症性肠病相关性关节炎，外周关节常表现为不对称的、大关节单关节炎或寡关节炎，伴骶髂关节及下腰部受累。PsA手部小关节受累常呈非对称性，病变以远端指间关节为主，可与RA相区别。其他典型的临床表现还包括银屑病皮疹，尿道炎，肌腱端炎等有助诊断。特别应注意与RF血清阴性型RA的鉴别。
（3）多关节痛风或假性痛风：可被误诊为RA。有过急性单关节炎发作病史，血清尿酸水平升高，偏振光显微镜下发现滑液中有特征性的结晶，可明确诊断。
（4）骨关节炎（OA）：为退行性骨关节病，本病多见于50岁以上者。本身很容易与RA相鉴别。常累及负重关节，活动后加重，休息后缓解。手指OA常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。
（5）感染性关节炎：病毒性关节炎例如风疹性或风疹疫苗诱导的关节炎，乙型肝炎病毒，RF阳性混合性冷球蛋白血症的丙型肝炎病毒，常为自限性对称性多关节炎。常持续数日至数月。仔细询问近期接触史以及根据血清学检测结果可诊断明确。
治疗尽管人们早已认识到RA的致残性，但由于病因及发病机制尚未完全阐明，因此目前RA仍无根治和预防的办法。治疗的原则是控制关节炎症，减轻患者痛苦；控制病情进展，阻止关节破坏；促进关节修复，改善关节功能。近年来的研究发现，RA滑膜炎在最初1～2年内进展迅速，50%的关节软骨及骨破坏在此期发生，因此治疗时机非常重要，早期积极、合理治疗是减少致残、改善预后的关键。众所周知，RA是一种异质性疾病，临床表现、对治疗的反应以及预后转归都有很大不同，治疗也应遵循个体化治疗原则。
治疗措施包括：一般治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中以药物治疗最为重要。
1.一般治疗
（1）患者教育：RA是一种慢性疾病，要坚持长期治疗才能有效控制疾病的进展，预防残疾。因此对患者及家属进行有关疾病知识的宣教，鼓励患者树立长期与疾病作斗争的信心是治疗成功的重要因素。要按时服药，定期复查。
（2）休息和锻炼：掌握休息与锻炼的时机和平衡是很有必要的。功能锻炼是缓解期很好的治疗手段，对预后非常重要，通过关节锻炼可以增强肌力，保存患者的活动能力，防止关节挛缩、强直及肌肉萎缩。但在关节炎急性发作期，应卧床休息，活动量宜从小到大，时间从短到长，次数从少到多，功能锻炼要循序渐进、持之以恒。
2.药物治疗
（1）非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）：是指一大类在化学结构上属不同类别，但具有共同药理作用（解热、镇痛、抗炎）的药物，是改善关节炎症状的常用药物，但不能控制病情进展，常在疾病治疗初期及活动期时应用。最常见的副反应是相关的胃肠道并发症。无论选择何种NSAIDs，都可能出现胃肠道不良反应，使用中必须加以注意，剂量都应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种；应避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性环氧化酶（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂以减少胃肠道的不良反应。
（2）病情缓解抗风湿药（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）：该类药物起效慢，能够控制RA病情的进展，是治疗RA的主要药物。常被称为治疗RA的“二线药”。分为非生物DMARDs和生物DMARDs。非生物DMARDs包括甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶、米诺环素、金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤等。生物DMARDs包括英夫利昔单抗（infliximab）、依那西普（etanercept）和阿达木单抗（adalimumab）、利妥昔单抗（rituximab）、阿贝西普（abatacept）、阿那白滞素（anakinra）等。
1）非生物的DMARDs
①甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：为二氢叶酸还原酶的抑制剂，可引起细胞内叶酸缺乏，使核蛋白合成减少，从而抑制细胞增殖和复制。是目前国内外治疗RA的首选药物之一，在RA一般主张小剂量及长疗程，每周7.5～20mg，一次口服、静注或肌注。最大剂量每周不超过30mg。通常在用药3～8周后即可起效。常见的副作用有腹泻、食欲不振、口炎、恶心、呕吐、白细胞减少、血小板减少、肝功能障碍、头痛、全身倦怠、脱发、肝及肺纤维化等，发现这些副作用时应停药。营养不良者及孕妇禁用此药。服用者应定期查血象及肝肾功能。小剂量叶酸或亚叶酸与MTX同时使用，可减少MTX的毒副作用而不影响疗效。
②来氟米特（leflunomide，LEF）：是近年来一种新型的治疗RA的改变病情类药物，属于异恶唑类化合物，口服后在体内转化为活性代谢产物A771726，通过抑制二氢乳清酸脱氢酶活性，抑制嘧啶的合成，减少T细胞增殖而发挥作用。由于来氟米特半衰期较长，建议间隔24小时给药。为了快速达到稳态血药浓度，开始治疗的最初3天给予负荷剂量一日50mg，之后给予维持剂量一日20mg。副作用主要有腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高、脱发、皮疹等。
③柳氮磺吡啶（sulfasalazine，SSZ）：SSZ的代谢物具有抗炎和免疫抑制作用，能减轻关节局部炎症和晨僵，对RA有缓解作用，1～2个月起效，长期服用耐受性良好，一般从小剂量开始，逐渐递增至每日2～3g。副作用包括恶心、腹泻、食欲不振、精子产量减少、白细胞偏低，皮疹、头痛和肝酶升高，但一般停药或减量后可逐渐恢复正常。因本药含有磺胺，有过敏史者，避免服用。须定期检查血象和肝肾功能。
④羟氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）：HCQ原用于治疗疟疾，易进入细胞核和溶酶体，其细胞内浓度高、治疗效果好。常用剂量为0.2～0.4g/d。可由小量开始，1～2周后增至足量。不良反应有恶心、呕吐、头痛、肌无力、皮疹及白细胞减少，偶有视网膜病变，可见典型的Bull眼睛病变，视野从周围向中间变窄至视野完全丧失。建议在使用期间每半年至一年检查一次眼底。
⑤米诺环素（minocycline，MIN）：化学名为二甲胺四环素，或称美满霉素。该药是一种四环素类抗生素，但主要是通过多途径的免疫调节和抗炎作用发挥对RA的治疗作用。用法是100mg，每日两次，不良反应少见且轻微，主要不良反应为消化道症状、头晕和皮疹，对于早期轻症患者有着较好疗效，并可能是难治性RA患者的一种选择。该药在国外应用比较广泛，但在在国内的应用尚少，其治疗作用及不良反应还有待进一步观察。
⑥其他：金制剂、青霉胺（D-penicillamine）、硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）由于其不良反应较明显，现已少用。环孢素A（cyclosporin A）、环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）较少用于RA，在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下或合并血管炎的病例，可酌情使用。
2）生物DMARDs
①TNF抑制剂：目前已经被美国食品和药品监督管理局批准治疗RA的TNF抑制剂有3种：英夫利昔单抗（infliximab）是人/鼠嵌合的抗TNFα单克隆抗体，其中75%为人源化，25%为鼠源化，推荐剂量是首剂3mg/kg，然后分别在第2周和第6周给药（3mg/kg），以后每隔8周给药（3mg/ kg）。应用英夫利昔单抗时必须给予MTX用于降低人抗嵌合体抗体的产生。依那西普（entanercept）是一种完全人源化的重组可溶性TNF p75受体，推荐剂量是25mg，每周2次，皮下注射。阿达木单抗（adalimumab）人源化的抗TNFα单克隆抗体，推荐剂量是40mg，皮下注射给药，在RA患者每隔2周给药能产生最好的疗效。几项多中心随机双盲对照研究表明TNF抑制剂可以显著改善病情，特别是与MTX合用时，疗效显著优于单用MTX或TNF抑制剂。TNF抑制剂最值得注意的不良反应是严重感染和肿瘤。严重感染包括有肾盂肾炎、支气管炎、化脓性关节炎、蜂窝组织炎、骨髓炎、腹部脓肿、结核和败血症等。
②利妥昔单抗（rituximab）：是一种能清除表达CD20的B细胞的嵌合型单克隆抗体。对活动性RA患者进行的临床试验证实，与抗TNF制剂相比，1个周期2次输注（隔1周）利妥昔单抗联合每周1次的MTX，可产生持续的临床疗效，并可能减缓关节结构的破坏。
③阿贝西普（abatacept）：近年的研究发现，细胞毒T细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4，CTLA4）是一种重要的免疫调节因子，可通过T细胞共刺激途径抑制免疫反应CTLA4-Ig是一种将CTLA4的胞外区与IgG1的Fc段融合构建的可溶性蛋白，可抑制免疫反应。阿贝西普是第1个应用于临床的CTLA4-Ig药物，可明显改善RA患者的临床症状，抑制关节破坏，提高生活质量，尤其是对其他免疫抑制药如MTX、TNF-α拮抗药等效果不佳的难治性RA患者，必要时可予阿贝西普联用非生物DMARD治疗，但其不良反应值得关注，使用联合用药方案前应权衡利弊。
（3）糖皮质激素（glucocorticoid，简称激素）：应用于临床已有50年，但有关在RA治疗中的效益/风险比和最佳治疗方案仍有较大争论。激素是RA治疗中的“双刃剑”。若用法得当，激素可有效地减轻炎症、缓解病情，否则可引起明显的副作用。一般来说，激素不作为治疗RA的首选药物。近年的研究认为，小剂量（≤7.5mg/d）泼尼松可缓解RA患者的关节症状，减缓关节的侵蚀性改变，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施。对于类风湿血管炎如多发性单神经炎、Felty综合征、类风湿肺及浆膜炎等亦可选用激素治疗。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。
（4）植物药制剂
1）雷公藤：雷公藤多苷30～60mg/d，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞及血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。
2）青藤碱：青藤碱20mg，饭前口服，每次1～4片，每日3次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。
3）白芍总苷：常用剂量为600mg，每日2～3次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。
DMARDs联合治疗适用于病情较重，病程较长或有预后不良因素的患者，并不是每个RA患者均必须联合治疗。MTX+HCQ，MTX+SSZ，MTX+LEF，SSZ+HCQ和SSZ+HCQ+MTX。有预后不良因素的患者（如有关节外表现、血清中高滴度自身抗体，或有早期关节破坏征象者）不主张两种生物制剂联合应用。
3.矫形外科治疗 对晚期病例可行关节成形术或人工关节置换以减轻疼痛，矫正畸形，改进关节功能和提高生活质量。
预后RA的病因和发病机制尚未完全阐明，其预后与自然病程、治疗的早晚和合理性有关。该病病程在一年内自行缓解者为10%；10%～15%的患者，由于发病急骤，受累关节较多，病情严重或关节外病变严重，终因治疗困难，丧失工作和自理生活的能力；约有80%的患者长期呈慢性过程，久治不愈，有局限性关节功能明显障碍。
目前尚无准确预测预后的指标，可能的因素包括：男性比女性预后好；发病年龄晚者较发病年龄早者预后好；起病时关节受累数多，或有跖趾关节受累，或病程中累及关节数大于20个预后差；持续高滴度RF阳性、持续血沉增快、C反应蛋白增高、血嗜酸性粒细胞增多均提示预后差，有严重全身症状，发热、贫血、乏力和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤），常常预后不良。另外，治疗的早晚和治疗方案的合理性对预后有重要的影响。
与本病有关的死亡原因主要有：内脏血管炎、感染和淀粉样变等。
处置建议
病情评估/分型1. 包括疲劳程度、晨僵持续时间、关节疼痛和肿胀程度、关节压痛和肿胀数目、关节功能受限制程度以及急性炎症指标（如血沉、C-反应蛋白和血小板）等
2. 常用的评估工具：VAS（疼痛、疲劳）、DAS28（疾病活动度）、8个条目的健康评估问卷（HAQ-DI）（躯体功能）
3. 28个关节计数法评价关节疾病活动性（DAS28评分）
(1) 28个关节包括肩关节2个、肘关节2个、腕关节2个、掌指关节10个、近端指间关节10个以及膝关节2个
(2) DAS28评分公式
(3) 判定标准：得分≤2.6定义为疾病缓解，>2.6～3.2为轻微活动，>3.2～5.1为中度活动，>5.1为疾病严重活动
指无明显的炎症活动症状和体征。以下6项中至少达到5项以上，并维持至少2个月，且无血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎或无法解释的近期体重减轻或发热，即为临床缓解
(1) 晨僵时间小于15分钟
(2) 无乏力
(3) 无关节痛（询问病史）
(4) 活动时无关节压痛或疼痛
(5) 软组织或腱鞘无肿胀
(6) ESR（魏氏法）：女性<30 mm/h，男性<20 mm/h
一般治疗药物治疗
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注：DMARD: 改变病情抗风湿药 TNFi：肿瘤坏死因子拮抗剂 MTX：甲氨蝶呤 非TNF生物制剂：非肿瘤坏死因子生物制剂 |
图1 2015美国风湿病协会 RA指南（草案）:早期RA管理流程 |
图2 2015美国风湿病协会 RA指南（草案）:长病程RA管理流程
外科治疗
其他治疗
用药建议
治疗原则目前RA不能根治，治疗的主要目标是达到临床缓解或疾病低活动度
早期、达标、个体化方案治疗原则，密切监测病情，减少致残
分层治疗选药、减药流程及策略常用5类药物，即非甾体抗炎药（NSAIDs）、改变病情抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素 （GC）、植物药和生物制剂等
分层治疗
根据病程长短、疾病活动度进行分层治疗，以选择药物，具体见图1、2
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注：DMARD: 改变病情抗风湿药 TNFi：肿瘤坏死因子拮抗剂 MTX：甲氨蝶呤 非TNF生物制剂：非肿瘤坏死因子生物制 |
图1 2015美国风湿病协会 RA指南（草案）:早期RA管理流程 |
图2 20155美国风湿病协会 RA指南（草案）:长病程RA管理流程
1. 强烈建议仅极少数患者可停用所有RA治疗
2. 长病程RA患者仍处于低疾病活动度时，需继续使用传统DMARD、生物制剂（TNFi和非抗TNF制剂）或托法替尼治疗
3. 达到临床缓解的长病程RA患者，可视情况减少上述RA药物剂量，但不可中止所有治疗措施
4. 早期RA患者达到DAS28<2.6后减少TNFi剂量可维持良好疗效
NSAIDs
1. NSAIDs可增加心血管意外事件的发生，因此，用药需谨慎，剂量应个体化
2. 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用
3. 老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，有溃疡病史的老年人，宜服用昔布类药物，如塞来昔布
糖皮质激素1. 急性发作期伴有发热
2. 多关节严重肿痛应用NSAIDs无效者
3. 伴有严重关节外表现如血管炎、心包炎、胸膜炎、神经系统病变、重度巩膜炎、Felty综合征等
长时间使用可引起水、盐代谢，和糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，严重感染等
预防骨质疏松， 建议全身用药者每天服钙片1500 mg，VitD 400-800 IU
DMARDsRA一经确诊，都应早期使用DMARDs。该类药物发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需要1～6个月，有改善和延缓病情进展的作用
首选甲氨蝶呤（MTX），视病情可用多种DMARDs联合治疗，如MTX+来氟米特、MTX+柳氮磺吡啶、MTX+羟氯喹
常用DMARDs药物、剂量、不良反应及注意事项见表3
植物药生物制剂1. 生物制剂靶向治疗疗效显著, 是目前快速发展的一种治疗方法
2. 为增加疗效和减少不良反应，宜和MTX联合应用
3. 适应证
(1) 最初DMARDs方案治疗未能达标
(2) 存在有预后不良因素时应考虑加用生物制剂
1. 肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂（包括英利昔单抗、依那西普、阿达木单抗）、IL-6拮抗剂、IL-1拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4（CTLA-4）抗体等
2. 目前使用最普遍的是TNF-α拮抗剂、IL-6拮抗剂
1. 注射部位局部的皮疹、感染，尤其是结核感染
2. 有些生物制剂长期使用致淋巴系统肿瘤患病率增加
检查建议
血常规
ESR和C反应蛋白（CRP）
自身抗体约70～80%RA患者可检测到RF阳性。RF阳性还见于干燥综合征、系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、多发性肌炎、病毒性肝炎、Grave病、结核、亚急性感染性心内膜炎、麻风、1%～5%正常人等，但正常人及非类风湿性关节炎患者RF滴度低，且很少有IgG-RF型。RF阴性、起病时症状明显、HLA-DR4阴性的患者预后较好
包括抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）和抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体等，有较高的诊断敏感性和特异性。抗CCP抗体诊断RA敏感性为77.3%，特异性为93.85%。抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体（MCV）与CCP抗体相比较，特异度和敏感度均有提高
可用于早期诊断，其滴度与病情活动性有一定相关性
免疫复合物和补体
滑膜液检查
影像学检查早期表现为关节周围软组织肿胀、骨质疏松；然后出现关节间隙狭窄，关节面出现虫蚀样改变；晚期出现关节破坏，关节脱位或融合
对于骨髓水肿及滑膜炎最为敏感，但检查价格较高
可早期发现关节腔积液、滑膜增厚和侵蚀
患者指导
患者教育RA患者应学会疼痛、疲劳、疾病活动度以及躯体功能的评估方法，常用的评估工具有VAS（疼痛、疲劳）、DAS28（疾病活动度）、8个条目的健康评估问卷（HAQ-DI）（躯体功能）
给予RA患者科学的用药指导，使患者正确认识药物的疗效、不良反应，并使患者知晓不良事件发生时的正确应当方法，如甲氨蝶呤的服用方法和合用叶酸降低药物毒性反应等
鼓励患者从正规渠道搜寻类风湿关节炎相关信息
鼓励患者记录自我管理行为，与患者约定时间进行电话随访和复诊
1. 电话随访内容包括评估目标达成情况、了解患者存在的问题、提供建议和支持
2. 复诊时评估患者的治疗方案、自我管理行为、症状控制、自我效能、躯体功能、生活质量、焦虑和抑郁、应对方式，记录评价结果
生活方式
预后大部分患者表现为慢性反复发作；10%患者病情较轻，能自行缓解；10%～20%类风湿性关节炎患者疾病快速进展，1～2年内发展成严重残疾。若早期积极治疗，80%以上患者病情可缓解
类风湿因子阴性、起病时症状明显、HLA-DR4阴性的患者预后较好
类风湿性关节炎的主要结局是残疾，死亡率较低，死因主要为感染、血管炎、肺间质纤维化
