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强迫性障碍 按疾病找医生

强迫性障碍(obsessive-compulsive disorder)简称强迫症，以反复出现强迫观念(obsession)为基本特征的一类神经症性障碍。

别名： 强迫综合症 强迫障碍 强迫症
英文名： qiangpoxingzhangai
发病部位： 精神心理 大脑
就诊科室： 神经内科
症状： 强迫思维,强迫行为
多发人群： 完美取向人群
治疗手段： 心理治疗 药物治疗
并发疾病：
是否遗传： 否
是否传染： 否
病理知识

疾病详情

定义

强迫障碍（ohsessive-compuisive disorder，OCD）的基本特征是患者表现为来源于自我的强迫观念和强迫行为，多数患者认为这些观念和行为是没有必要或异常的，是违反自己意愿的，强迫与反强迫的强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦，但无法摆脱，病程迁延患者可表现出仪式行为，此时焦虑和精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。

OCD在男女患病率相同，在美国终生患病率为2%~3%。患者常有强迫性格，起病多在童年或成年早期。

病因与发病机制

一、遗传

OCD有家族聚集性，荟萃分析表明患者的一级亲属有较高的患病率，与普通人群比较OR=4.0，但18岁以后发病的先证者少有亲属患OCD。同卵双生子研究少见，一项研究表明同卵双生子的同病率为65%~85%，而异卵双生则为15%~45%。OCD的家族中出现抽动障碍的几率较高，强迫障碍患者出现抽动障碍的比例也增高，两者可能存在连锁遗传。

二、神经生物学因素

严重的脑外伤、癫痫可伴发强迫症状；影响基底核功能的疾病也可出现强迫症状，如风湿热后出现的小舞蹈症可伴有强迫症状；在急性发病的强迫障碍患者中也发现存在链球菌感染后的抗神经元抗体，抗体滴度与强迫症状的严重程度相关。一些研究发现强迫障碍患者的尾状核体积缩小，有学者认为这是中枢神经系统不可逆损害的结果，并认为与自身免疫有关。

1986年，Alexander提出OCD与皮质-纹状体-丘脑-皮质（cortico-striatal-thalamic-cortical，CSTC）环路密切相关。此后的研究认为该环路的直接通路（皮质-纹状体-苍白球内侧部-丘脑-皮质）有易化运动的功能，间接通路（皮质-纹状体-苍白球外侧部-丘脑底核-丘脑-皮质）可抑制不想要的运动，强迫症状与直接通路的过度兴奋和间接通路的相对抑制密切相关。结构神经影像研究发现CSTC环路所在的脑区有更多的灰质，在对难治性OCD患者CSTC环路的直接通路进行手术毁损后，其直接通路和间接通路的功能达到平衡，强迫症状因此得到缓解，同时发现OCD患者CSTC环路的高代谢状态也得到缓解。在OCD的CSTC环路中，纹状体（尤其是尾状核）是原发的病理脑区，丘脑起着对信息输入、输出的门控作用，纹状体的功能异常导致其对丘脑的抑制作用减弱，从而使丘脑门控功能出现缺陷，并导致眶额皮层（与强迫观念有关）和前扣带回（与非特异性焦虑有关）的高度激活而出现强迫观念和行为。强迫动作是一种仪式行为，可以用来代偿纹状体的功能，使丘脑继续发挥门控功能，从而缓解焦虑和减轻强迫观念。由此可以推测丘脑功能异常可能是OCD病理生理学的基础。还有一些研究聚焦于前额叶-皮层下环路和顶叶-小脑环路的结构和功能异常，以OCD相关图片做症状诱发试验时，OCD患者双侧额叶皮质、左侧岛回、右侧边缘上回、左侧尾状核和右侧丘脑区域激活增加，即激活了患者的CSTC环路，经过有效治疗后，高激活状态能得到降低。

有不少证据支持OCD患者的5-HT功能异常，如尾状核中5-HT2A受体复合物增加；氯米帕明、氟西汀等具有抑制5-HT再摄取的药物治疗OCD有效；5-HT受体激动剂M-氯苯哌嗪能使患者的强迫症状恶化；强迫症状的减轻伴有脑脊液5-HT代谢产物5-HIAA下降等。

三、心理学解释

精神分析理论认为强迫障碍是人格发展固着于强迫性格，焦虑情绪通过防御机制而形成强迫症状；行为主义认为在疾病的第一阶段，由非特异性情景引起焦虑，为减轻焦虑而产生逃避或回避反应，表现为强迫性仪式行为，这是经典条件反射。在第二阶段中强迫行为被强化，并泛化到中性情景中，形成操作性条件反射；认知理论认为OCD患者形成了三个主要的功能失调性信念：责任感和对威胁的过度估计，完美主义和对不确定的无法容忍，重要性和对想法的控制。


临床表现

强迫障碍多发病于青春期，1/3的患者症状出现于10~15岁，75%的患者起病于30岁前，平均发病年龄在20岁左右。男性的发病高峰年龄在青春期，而女性在20~24岁之间，男女患病率近似，常在无明显诱因下缓慢起病。由于约有60%的OCD患者羞于把他们的症状告诉医生，致使患者平均就诊年龄超过发病年龄10年。OCD病程多变，54%~61%的患者病情逐渐进展，24%~33%病情反复波动，11%~14%有完全缓解的间歇期。若不伴有明显的抑郁症状，转成慢性的可能较大。患者的生活和职业功能常受到显著损害。

OCD共病其他精神障碍的比例较高，依次为抑郁障碍、惊恐发作、疑病症、贪食症、厌食症、抽动障碍、冲动控制障碍等。

其基本症状为强迫观念和强迫行为，多数患者有多种强迫观念和强迫动作，强迫行为是对强迫观念的典型反应。有学者将OCD分为三个亚型：对称/收藏型，由对称、节俭的强迫观念和次序、收藏、重复及计数的强迫行为组成；污染/检查型，它主要由污染观念及洗涤、检查的强迫行为组成；纯强迫观念型，包括大量的攻击、性和宗教的强迫观念。

一、强迫观念

1. 强迫思维

强迫思维是以刻板形式反复进入患者头脑中的观念、表象或冲动思维，它们几乎总是令人痛苦的，内容常常为暴力、猥亵或毫无意义。患者往往试图抵制，但不成功。虽然这些思维并非自愿且令人反感，但患者认为它是属于自己的。

2. 强迫性穷思竭虑

患者对一些常见的事情、概念或现象反复思考，刨根究底，自知毫无现实意义，但不能自控。如没完没了地对不可能有定论的选择进行近乎哲学层次的思考。如反复思考“究竟是先有鸡还是先有蛋？”“人为什么要吃饭而不吃草？”

3. 强迫怀疑

患者对自己所做过的事的可靠性表示怀疑，需要反复检查、核对。如门窗是否关好，钱物是否点清等。患者能意识到事情已做好，只是不放心而想要反复检查。

4. 强迫联想

患者脑中出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个观念或词句，而大多是对立性质的，此时叫强迫性对立思维。如想起“和平”，马上就联想到“战争”等。

5. 强迫回忆

患者意识中不由自主地反复呈现出经历过的事情，无法摆脱，感到苦恼。

6. 强迫意向

患者体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情，但一般不会转变为行动，因患者知道这种冲动是非理性的、荒谬的，故努力克制，但内心冲动无法摆脱。如想把小孩扔到窗外，害怕自己最终会无法抵制要杀死自己所爱孩子的冲动，看到异性就想拥抱等。

二、强迫动作和行为

是一再出现的重复或刻板的行为，常继发于强迫观念。从根本上讲，这些行为既不能给人以愉快，也无助于完成有意义的任务。患者常将其视为能防范某些客观上不大可能的事件。这种行为通常被患者认为是无意义的或无效的，且反复企图加以抵抗，但抵抗导致明显焦虑。对于病程漫长的患者，抵制可能十分微弱。主要有以下几种表现：

1. 强迫检查

多为减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取的措施。常表现为反复检查门窗、煤气是否关好，电插头是否拔掉，账目是否搞错等，严重者检查数十遍还不放心。

2. 强迫洗涤

多源于“怕受污染”这一强迫观念而表现反复洗手、洗衣物、消毒家具等。

3. 强迫性仪式动作

通常是为了对抗某种强迫观念所引起的焦虑而逐渐发展起来的。如一位学生出现强迫观念时便摇头对抗，初始有效，但好景不长，摇头不能对抗强迫观念，于是就增加一项手拍桌子的动作，此法开始有效，但效力逐渐下降，于是患者又增加一项跺脚的动作以加强对抗。久而久之，患者即发展出一套复杂的仪式化程序：先摇几下头，接着拍几下桌子，然后跺脚……。强迫仪式动作可占去一天中的数小时，有时还伴有明显的犹豫不决和行事迟缓。

4. 强迫询问

强迫障碍患者常常不相信自己，为了消除疑虑或穷思竭虑给自己带来的焦虑，常反复询问他人（尤其是家人），以获得解释与保证。

三、回避行为

回避可能是强迫障碍最突出的症状，患者回避触发强迫观念和强迫行为的各种情境，在疾病严重时回避可能成为最受关注的症状，而在治疗过程中，随着回避行为的减少，强迫行为可能增加，因为治疗过程使患者更多地暴露在诱发强迫症状的环境中。

四、其他

焦虑常继发于强迫思维和（或）强迫动作，强迫症状加重时也常出现抑郁，抑郁症状的加重或减轻一般会伴有强迫症状严重程度的平行变化。

患者常常有病态的人际关系：一种是患者要求他人容忍其症状，更有甚者，家属被患者要求执行其仪式行为；另一种是患者与家属产生敌对关系，强迫症状被他人认为是患者的有意对抗，这可能会加重患者的强迫症状并导致敌对的进一步加剧。

强迫洗手的患者常常可见双手皮肤角质层受损，强迫性抠、挖、拔毛的患者可见相应部位的损伤。部分患者可能有神经系统软体征和精细运动协调障碍。

强迫障碍严重程度的评估通常采用Yale-Brown强迫量表。


诊断与鉴别诊断

一、诊断要点

患者必须在连续两周中的大多数时间存在强迫观念或强迫动作，或两者并存。这些症状引起痛苦或妨碍活动。

强迫症状应具备以下特点：

(1) 必须被看做是患者自己的思维或冲动。

(2) 必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其他症状加以抵制。

(3) 实施动作的想法本身应该是令人不愉快的（单纯为缓解紧张或焦虑不视为愉快）。

(4) 想法、表象、或冲动必须是令人不快地一再出现。

二、鉴别诊断

1. 精神分裂症

精神分裂症可出现强迫症状，但患者往往不为之苦恼，无主动克制或摆脱的愿望，无治疗要求，且症状内容多荒谬离奇，对症状无自知力。最主要的特点是患者具有精神分裂症的阴性或阳性症状。少数强迫障碍患者的强迫症状可能具有怪异性，但其仍然能保持现实检验能力。

2. 抑郁障碍

抑郁障碍与强迫障碍经常共存。对于急性发作的精神障碍，要优先考虑首先出现的症状，如果两组症状都存在且都不占优势，最好将抑郁视为原发；对于慢性患者，单独存在的、出现最频繁的症状应优先诊断。

3. 恐惧症和焦虑障碍

恐惧症、焦虑障碍和强迫障碍均有焦虑表现。恐惧症的对象来自于客观现实；焦虑障碍无焦虑对象；强迫障碍患者的强迫观念和行为常起源于患者的主观体验，其回避与强迫行为和强迫思维有关。

4. 脑器质性精神障碍

中枢神经系统的器质性病变，尤其是基底核病变，可出现强迫症状。神经系统病史和体征及相关辅助检查有助于鉴别。


治疗

随着药物和行为治疗的发展，OCD的预后获得了较大的改善。有资料表明三个强迫症状亚型与药物或行为治疗结果有关。污染/检查型对行为治疗效果好，对称/收藏型患者药物治疗有一定效果，行为治疗效果较差，纯强迫观念型药物治疗效果好。

一、药物治疗

1. 急性期治疗

急性期治疗至少12周，起效往往需要3~6个月。具有抗强迫作用的药物有SSRIs（氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰）和氯米帕明。SSRIs是目前的一线治疗药物，治疗强迫障碍时的剂量常常为处方推荐的较高或最高剂量；氯米帕明治疗OCD的有效剂量为每日150~250mg，但不良反应限制了该药的应用。

40%~60%的患者经过上述一次治疗能改善症状的30%~40%。对疗效不佳的患者，须进行强化治疗。可能有效的联合用药包括氯硝西泮、吲哚洛尔、利培酮（合并抽动障碍时）、阿立哌唑等。如果用一种SSRIs与氯米帕明合并，必须监测氯米帕明的血药浓度。

2. 巩固期与维持期治疗

OCD是一种慢性疾病，急性期治疗取得效果后需过渡到巩固期和维持期。相关研究表明持续治疗能减少患者的复发，持续1~2年的治疗能使患者的复燃和复发率低于没有维持治疗者。预后不良的因素主要有早年发病，病程较长，强迫观念和行为并存，有怪异的想法等。

二、认知行为治疗

暴露和反应预防是治疗强迫障碍有效的行为治疗方法。暴露疗法是使患者面对引起焦虑的物品和环境；反应预防要求患者推迟、减少甚至放弃能减轻焦虑的行为，如缩短洗手时间，减少洗手频度，甚至放弃洗手。在实施治疗时，首先应对患者进行疾病教育，提高患者信心，使其依从治疗计划。对患者家庭成员的教育和支持鼓励十分重要，他们是监督患者完成家庭作业最重要的人选。起初治疗者和患者须制订一个特别的激发焦虑的计划，通过会谈在治疗室内指导患者如何去做，以后通过家庭作业让患者单独去做，逐步增加难度，并在实施的过程中评估患者的反应和认知治疗的效果。有效的暴露疗法和反应预防一般需12次会谈和长时间的家庭作业。

对于多数OCD患者，药物与心理治疗同时或相继进行均比单独使用任一种治疗的效果要好。而且认知行为治疗也可在维持治疗中发挥作用。

三、其他躯体治疗

其他躯体治疗方法包括对难治患者静脉滴注氯米帕明，部分患者采用ECT或rTMS可能有—定效果；对因链球菌感染而加重的OCD患儿使用血浆置换和免疫球蛋白；对于严重功能受损的难治性OCD可慎重选择深部脑刺激（deep brain stimulation，DBS）等进行治疗。

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