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定义缺血性卒中,又称脑梗死,是各种原因导致脑动脉血流中断,局部脑组织缺氧缺血性坏死,而出现相应神经功能缺损的脑血管疾病。
病因多种原因均可导致缺血性卒中:
1.动脉粥样硬化 颈部或脑底大动脉粥样硬化是首要病因。动脉粥样硬化影响大、中弹性肌动脉。在脑循环中,颈动脉主干起始部、颈部主干分叉上方的颈内动脉、颈内动脉海绵窦段、大脑中动脉起始部、椎动脉起始部和入颅处、基底动脉是好发部位。大、中动脉粥样硬化可通过下列机制引起缺血性卒中:①动脉动脉栓塞机制:易损斑块破裂,形成栓子随血液循环阻塞远端血管;②血流动力学机制:大、中动脉严重狭窄,导致远端脑组织供血不足,发生缺血性卒中;③闭塞穿支动脉,大、中动脉的粥样硬化斑块可以覆盖穿支动脉的开口部,使之狭窄或闭塞而发生。
2.心源性栓塞 这一类别包括多种可以产生心源性栓子的疾病引发的脑栓塞。常见的心源性栓子的高度、中度危险因素见表1。
表1 常见的心源性栓子的高度、中度危险因素
3.小动脉闭塞 长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞。
4.其他原因 包括由其他明确原因引发的缺血性卒中。可分为:①血管因素:动脉炎纤维肌发育不良、动脉夹层、烟雾病、偏头痛、静脉或静脉窦血栓形成等;②血液因素:血小板增高、红细胞增多症、镰状细胞病、白细胞增高症、高凝状态等。5.隐源性或病因不明 不能归于以上类别的缺血性卒中
病理生理机制1.脑血流障碍 脑血流有储备机制,包括结构学储备和功能学储备。结构学储备主要指侧支循环的开放:1级侧支开放（脑底Willis环）和2级侧支开放（眼动脉、软脑膜侧支等）;功能学储备中重要的Bayliss效应是指当局部血管严重狭窄或闭塞致血流量下降时,血管床扩张使局部血容量增加以维持正常灌注压的血流储备机制。血管狭窄程度较轻时,脑血管的血流储备作用能够保证脑血流量维持在相对正常水平,当血管狭窄到一定程度或者由于突发的血管闭塞,血流储备作用失代偿或无法代偿时,脑血流量明显下降,导致症状的产生。
2.神经细胞缺血性损害 脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感,完全阻断血流30s脑代谢即或发生改变,1min后神经元功能活动停止,脑动脉闭塞缺血超过5min可发生缺血性卒中不同脑组织对缺血的敏感性不同,轻度缺血时仅有某些神经元丧失,完全持久缺血时各种神经元、胶质细胞及内皮细胞均坏死。
急性缺血性卒中病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带（ischemic penumbra）组成,坏死区的细胞发生了不可逆的损害,但缺血半暗带如果血流迅速恢复使脑代谢改变,损伤仍然可逆,神经细胞仍可存活并恢复功能。保护缺血半暗带的神经元是治疗缺血性卒中的关键。
脑动脉闭塞造成脑缺血后,如果血管再通,氧与葡萄糖等供应恢复,脑组织的缺血损伤理应得到恢复。但实际上不尽然,存在一个有效时间即再灌注时间窗（time window）问题。如再通超过再灌注时间窗这个时限,则脑损伤继续加剧,此现象称为再灌注损伤（reperfusion damage）。再灌注损伤的机制比较复杂,可能与下列因素有关:①启动新的自由基连锁反应,氧自由基的过度形成,导致神经细胞损伤;②细胞内游离钙增多,引起一系列病理生理过程;③兴奋性氨基酸的细胞毒作用。
临床表现1.依据病情进展速度可分为下列2种:
（1）完全性卒中（complete stroke）:发病突然,症状和体征迅速在6h内达到高峰。
（2）进展性卒中（progressive stroke）:发病后的症状呈阶梯样或持续性加重,在6h至3天发展至高峰。
2.不同血管闭塞引起的缺血性卒中
（1）大脑前动脉闭塞综合征:大脑前动脉的卒中相对较少,这可能是由于来自颅外血管或心脏的栓子更易进行脑血流口径较大的大脑中动脉系统,而较少进入大脑前动脉系统。另外,由于前交通动脉的侧支循环的代偿,单侧大脑前动脉闭塞症状表现常不完全。主干闭塞引起对侧下肢的偏瘫或感觉障碍,上肢较轻,一般无面瘫,可有小便难控制。偶见双侧大脑前动脉由一条主干发出,当其闭塞时可引起两侧大脑半球面梗死,表现为双下肢瘫,尿失禁,有强握等原始反射及精神症状。
（2）大脑中动脉闭塞综合征:大脑中动脉是缺血性卒中最易受累的血管。不同的血管受累临床表现不同。
1）主干闭塞导致病灶对侧中枢性面舌瘫与偏瘫（基本均等性）、偏身感觉障碍及偏盲（三偏）;优势半球受累出现完全性失语,非优势半球出现体象障碍。
2）大脑中动脉上支卒中:导致病灶对侧面部、手及上肢轻偏瘫和感觉缺失,下肢不受累,伴Broca失语（优势半球）或体象障碍（非优势半球）,无同向性偏盲。
3）大脑中动脉下支卒中:较少单独出现,导致对侧同向性偏盲,下部视野受损严重;优势半球受累出现Wernicke失语,非优势半球出现绘画和抄写能力差等。
4）深穿支闭塞时患者偏瘫症状明显,感觉缺失通常较轻,因为内囊后肢常保留。
（3）颈内动脉完全闭塞综合征:颈内动脉闭塞约占缺血性卒中的1/5。可以没有任何症状,或引起类似大脑中动脉主干闭塞的综合征。当眼动脉缺血时,可出现同侧眼一过性失明。
（4）大脑后动脉闭塞综合征:一侧大脑后动脉闭塞引起对侧同向性偏盲,上部视野损伤较重,黄斑视力可不受累（黄斑视觉皮质代表区为大脑中、后动脉双重血液供应）。与大脑中动脉梗死引起的视力障碍不同,大脑后动脉闭塞时上象限视野受累更重。中脑水平大脑后动脉起始处闭塞,可见眼球活动障碍,如垂直性凝视麻痹、动眼神经瘫、核间性眼肌麻痹、眼球水平凝视。双侧大脑后动脉闭塞可导致皮质盲,记忆受损（累及颞叶）,不能识别熟悉面孔（面容失认）,幻视和行为异常。
（5）基底动脉主干闭塞常引起广泛的脑干、小脑缺血性卒中,表现为四肢瘫,双侧眼球注视麻痹,昏迷,可迅速死亡。其不同部位的旁中央支和长旋支闭塞,可导致脑干或小脑不同水平的梗死,表现为各种的综合征,共同特征是交叉性瘫痪、同侧脑神经周围性瘫、对侧中枢性偏瘫或偏身感觉障碍。常见的脑干综合征有:
1）韦伯综合征（Weber syndrome）,又称动眼神经交叉瘫综合征,病变部位在中脑基底部,表现为病灶侧动眼神经麻痹。对侧面下部、舌及肢体瘫痪。
2）贝内迪克特综合征（Benedikt syndrome）,又称动眼神经和锥体外系交叉综合征,病变部位在中脑被盖部,表现为病灶侧动眼神经麻痹,对侧半身不自主运动,如震颤、舞蹈、手足徐动症等。
3）帕里诺综合征（Parinaud syndrome）,又称导水管综合征,病变部位在中脑背侧,表现为眼球垂直性凝视麻痹,双眼上视不能。
4）福维尔综合征（Foville syndrome）,又称脑桥基底内侧综合征或脑桥旁正中综合征病变部位在脑桥基底内侧,表现为病侧凝视麻痹、周围性面瘫,对侧肢体偏瘫。
5）米亚尔居布勒综合征（Millard-Gubler syndrome）,又称脑桥基底外侧综合征。病变部位在脑桥基底外侧,表现为病灶侧周围性面瘫及外直肌麻痹,可有两眼向病灶侧凝视不能,对侧舌及肢体瘫痪。
6）闭锁综合征（locked-in syndrome）,病变部位在双侧脑桥中下部腹侧基底部。表现为意识清楚,但四肢和面部瘫痪,不能张口说话和吞咽,可用睁闭眼和眼球上下运动表示“是与“否”与周围人交流思想。
7）基底动脉尖综合征（top of the basilar artery syndrome）,表现为:①眼球运动及瞳孔异常:一侧或双侧动眼神经部分或完全麻痹、眼球上视不能（上丘受累）及一个半综合征,瞳孔对光反应迟钝而调节反应存在,类似Argyll-Robertson瞳孔（顶盖前区病损）;②意识障碍:一过性或持续数天,或反复发作[中脑和（或）丘脑网状激活系统受损];③严重记忆障碍（颞叶内侧受损）;④对侧偏盲或皮质盲（枕叶受损）。
8）瓦伦贝格综合征（Wallenberg syndrome）,又称延髓背外侧综合征。病变部位在延髓背外侧,表现为:病侧面部和对侧躯干和肢体（不包括面部）痛、温觉障碍,即交叉性感觉障碍（三叉神经脊髓束、三叉神经脊束核和脊髓丘脑束受损）;病侧软腭麻痹、构音及吞咽障碍咽反射减弱或丧失（疑核受损）;眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤（前庭神经下核受损）;病灶侧不全型Horner征,主要表现为瞳孔小和（或）眼睑轻度下垂（网状结构交感下行纤维受损）;同侧肢体和躯干共济失调（脊髓小脑束和小脑下脚受损）。
辅助检查随着医学新技术的不断进展,目前可应用于脑血管疾病的辅助检查种类很多,按照检查的目的可分为:
1.结构影像学检查 包括头部CT和MRI。CT在6h内的影像学征象常不明显,在缺血性卒中24~48h后,可显示梗死区域为边界不清的低密度灶（图1）。CT检查对明确病灶脑水肿和有无出血性梗死有很大价值,但对于小脑或脑干的病灶,常不能显示。
MRI一般在发病6~12h后,可见在T1WI上低信号,T2WI上高信号（图2）,出血性梗死显示其中混杂T1高信号。与CT相比,MRI可以发现脑干、小脑梗死。DWI对早期诊断缺血性卒中较常规序列更敏感,在发病2h内显示缺血病变,PWI是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血流动力学改变的图像。PWI异常区域较DMI改变区域大,被认为是弥散灌注不匹配区半暗带（图3）,为早期治疗提供重要信息。
图1 缺血性卒中CT表现为低密度影
图2 缺血性卒中MRI表现在T1WI上低信号（A图）,T2WI上高信号（B图）
图3 缺血性卒中MRI早期在T1 WI（A图）、T2 WI（B图）无明显异常信号影,弥散加权像（DWI）上高信号（C图）,灌注加权像（PWI）上有异常灌注区（D图）,PWI异常区域较DMI区域大
2.血管检查 主要包括目前常用的颈动脉双功能超声（duplex）、经颅多普勒超声CTA、MRA、DSA等,脑血管检查的目的是了解血管的畅通性（正常、狭窄、闭塞或再通）,以及血管壁的情况（斑块的性质、大小、溃疡或微栓子脱落等）。
3.灌注影像检查 主要包括常用的CTP、磁共振灌注成像（MRP）、较少应用的单光子发射计算机断层成像（single photon emission computed tomography,SPECT）以及较新的融合灌注成像技术（fusion CT image）。灌注影像检查在识别缺血半暗带以及指导溶栓治疗方面发挥了重要作用。
4.其他脑影像检查 其他脑影像检查包括磁共振纤维束成像、功能磁共振成像等,这些特殊的检查在解释临床现象、预测患者预后以及帮助选择适宜的康复手段等方面起到了重要作用。
5.其他检查 对于可疑心源性栓塞者可行超声心动图、经食管超声心动图检查来证实对于可疑镰状细胞病、高同型半胱氨酸血症、高凝状态等,可行相应的血液检查。
诊断及鉴别诊断缺血性卒中应视为一个综合征,而不是疾病来诊断。全面和详细地对缺血性卒中进行评估,有助于选择合适的治疗,提高治疗效果,减少并发症。缺血性卒中的诊断可分为下列7个步骤:
1.初步诊断 首先要判断患者是真卒中或假卒中,是缺血性卒中、出血性卒中还是静脉系统血栓形成。通过上述典型的症状,结合CT或MRI检查来诊断并不困难。误诊为卒中的常见疾病有癫痫、中毒和代谢性疾病（包括低血糖）、脑肿瘤、硬脑膜下血肿等。
2.缺血性卒中的病理生理学诊断 判断结构学储备和功能学储备的情况。结构学储备主要指侧支循环的开放,包括1级侧支（脑底Willis环）开放和2级侧支（眼动脉、软脑膜侧支等）开放;功能学储备中重要的Bayliss效应是指当局部血管严重狭窄或闭塞致血流量下降时,血管床扩张使局部血容量增加以维持正常灌注压。
3.伴发心脏或血管病诊断 应判断病变的部位,如心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管颅内血管;寻找血管损伤的原因:①心脏病变:附壁血栓、心房颤动、瓣膜病、卵圆孔未闭心内膜炎等;②血管病变:动脉粥样硬化重度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎等。
4.评估全身危险因素 评估:①传统危险因素,如高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常;②易栓症,如抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、抗凝血酶Ⅲ缺乏症、凝血酶变异;③其他危险因素,如高同型半胱氨酸血症。
5.发病机制诊断 准确判断卒中的不同发病机制。病灶分布在大脑前动脉、大脑中动脉及大脑后动脉的2个以上流域时,应依据病情考虑颈内动脉、主动脉弓甚至心源性栓子引起的脱落;当蛛网膜下腔出血、原发性或继发性出血、外伤后血管痉挛继发的缺血性卒中,考虑为血管痉挛。在由于血流动力学异常、低灌注压加上高度血管狭窄,且在CT或MRI上梗死灶分布于血管供血区交界区域时,考虑为血流动力学/分水岭缺血性卒中。
6.严重程度诊断 包括有:①临床判断:主要依据美国国立卫生院卒中量表评分来判断卒中的严重程度;②影像学判断:依据梗死部位及梗死面积大小来判断。
7.患者个体因素评估 在卒中的诊断中,重视患者的自身因素对诊断和治疗决策也有十分重要的影响。包括:年龄、既往功能状态、并发症、伴发疾病、心理、社会、经济、价值取向等多方面。
治疗1.急性期治疗 缺血性卒中应视为比急性心肌梗死更需要紧急抢救的危重疾病,发病后极早期恢复血流是治疗成功的关键。
（1）一般治疗:对严重神经功能缺损的患者,应间断性监测神经功能状态、脉搏、血压体温以及血氧饱和度72h。最初24h内应用生理盐水（0.9%）补液,如没有低血糖,不建议使用葡萄糖液,以防止乳酸在脑内积聚。
1）调整血压:不建议急性卒中后常规降压,血压过高（>220/120mmHg）或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病的患者,需谨慎降压,反复测量,避免快速降压。
2）控制血糖:血清葡萄糖>180mg/dl（>10mmol/L）时滴注胰岛素治疗。出现严重低血糖[<50mg/dl（<2.8mmol/L）]时,应用静脉葡萄糖或10%~20%葡萄糖输注。
3）控制体温:出现发热时（>37.5℃）,可应用对乙酰氨基酚并积极寻找合并感染。
4）吸氧:当血氧饱和度低于95%时给予吸氧。
5）预防并发症:建议早期活动以预防吸入性肺炎、深静脉血栓形成和褥疮等并发症。如合并感染时,应用适当的抗生素治疗卒中后感染,但不建议预防性应用抗生素,左氧氟沙星可能对急性卒中患者有害。早期补液和使用分级加压弹力长袜等方法可减少静脉血栓栓塞的发生,对深静脉血栓形成或肺栓塞的高危患者,应当考虑给予抗凝治疗。如有癫痫发作者,可应用抗癫痫治疗。应该评估患者的跌倒风险,防止跌倒发生。有跌倒风险的卒中患者,建议补充钙/维生素D。
6）营养支持:应对患者进行吞咽评价,口服饮食补充剂仅用于营养不良的无吞咽障碍的卒中患者,有吞咽障碍的卒中患者早期开始鼻饲（48h内）。
（2）静脉溶栓治疗:对于早期的缺血性卒中患者,如果符合下列条件,可以考虑溶栓治疗:①神经系统体征无自发性缓解;②神经系统体征不是轻微和孤立的;③慎用于严重神经系统功能缺损和明显的意识障碍患者;④卒中症状不应提示蛛网膜下腔出血;⑤治疗前症状发生<4.5h;⑥无出血倾向;⑦血糖浓度≥50mg>1/3大脑半球）;⑩年龄大于18岁,小于80岁;⑾患者或家属理解治疗的潜在风险和利益。溶栓治疗推荐采用静脉应用组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator,tPA）。溶栓治疗后首个24h内,血压应<185/ 110mmHg,tPA给药后24h内禁用抗血小板聚集药、抗凝剂等。由于出血的副作用,不推荐静脉应用链激酶溶栓治疗。静脉应用尿激酶及一些新型溶栓药的效果目前尚缺乏有力证明。
（3）血管内介入治疗:包括动脉溶栓、机械碎栓与取栓术、血管内成形术等。与静脉溶栓相比,动脉溶栓将溶解血栓的药物直接作用于栓塞血管,可以减少溶栓药物剂量,出血并发症较少,但必须在DSA监测下进行。对于时间超过4.5h而在6h内者,或者静脉溶栓出血风险较高者（如近期手术）,可以考虑动脉溶栓。机械性碎栓与取栓术是指采用血管内介入方法进行机械性碎栓与血栓摘除的手术方法,以达到血管再通的目的。血管内成形术是指采用介入技术通过球囊扩张与支架置入等来解除动脉狭窄,从而治疗缺血性卒中。然而,上述血管内介入治疗的有效性和安全性尚待进一步研究。
（4）抗血小板聚集治疗:对于已经形成的血栓没有直接溶解作用,但可用于溶栓后的治疗。如果早期未采用溶栓治疗者,可采用抗血小板聚集治疗。常用的抗血小板聚集药有:阿司匹林、氯吡格雷。
（5）抗凝治疗:虽然理论上有阻止血栓进一步发展的作用,但是由于抗凝治疗的出血副作用,不建议急性缺血性卒中患者早期应用普通肝素、低分子量肝素或类肝素进行抗凝治疗。
（6）降纤治疗:很多研究显示缺血性卒中急性期血浆纤维蛋白原和血液黏度增高。蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原,并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。对不适合溶栓并经过严格筛选的患者,特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。
（7）扩容治疗:对于低血压或脑血流低灌注所致的缺血性卒中,如分水岭脑梗死,可考虑扩容治疗,但应注意可能加重脑水肿、心力衰竭等并发症。
（8）脑保护治疗:神经保护剂可通过降低脑代谢或阻断由梗死引发的细胞毒性反应来减轻梗死性脑损伤。目前可用的药物有:胞磷胆碱、阿片受体拮抗剂纳洛酮、电压门控式钙通道阻滞剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂和巴比妥盐等。然而,迄今尚缺乏经大型临床试验验证有效的药物。
（9）脑水肿和颅内压增高:空间占位性脑水肿是患者病情早期恶化和死亡的一个主要因素。危及生命的脑水肿通常在卒中发生后第2~5天出现。对于≤60岁进展性恶性大脑中动脉梗死（梗死面积>1/3大脑半球）者,发病后48h内给予手术减压治疗,术前可应用甘露醇等渗透疗法治疗颅内压增高。大面积小脑梗死压迫脑干时,也可考虑行脑室引流或手术减压治疗。
（10）进展性卒中的治疗:进展性卒中的死亡率及致残率均较高,预后差,治疗上相对复杂。进展性卒中可以由多种原因引起,应根据不同的原因进行治疗:①梗死向大血管扩展,阻塞越来越严重,可以选用抗凝剂;②全身并发症的出现,如合并了肺炎等,应积极治疗全身并发症;③梗死后继发水肿,可以选用甘露醇等脱水剂;④再灌注损伤,可以使用神经保护剂;⑤医源性原因,例如患者存在严重脑血管狭窄时,降压或脱水治疗不当引起的脑低灌注,应停用相关治疗,并加用羟乙基淀粉等扩容药物。
2.恢复期治疗 卒中急性期后,应采取措施预防卒中的复发,并采取系统、规范及个体化的康复治疗,促进神经功能的恢复。
（1）控制血管危险因素:见本章概述一节。
（2）抗栓治疗:应用抗栓治疗可以预防缺血性卒中的复发,最常用的是抗血小板聚集药物,但是如果缺血性卒中是由心房颤动、急性心肌梗死引起,或超声心动图发现有心房或心室血栓等,选用抗凝药物。抗凝治疗期间,应监测国际标准化比（INR）。
3.康复治疗 如果患者病情稳定,应及早开始康复,在卒中发病第一年内应持续进行康复治疗,增加每次康复治疗的时程和强度。康复治疗包括有肢体康复、语言训练、心理康复等。
处置建议
转诊/住院疑似脑梗死患者，尽快送至有条件的医院及科室
紧急处理密切监护患者基本生命功能，需紧急处理的情况有：颅内压增高，严重血压异常、血糖异常、癫痫
非药物治疗酌情吸氧、心电监测、处理体温升高
严重颅内压增高时外科协助处理
并发症治疗出现高颅压、癫痫发作、肺炎、深静脉血栓形成等需对症处理
合并症治疗合并高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、睡眠呼吸暂停、高同型半胱氨酸血症、心房颤动、动脉狭窄等需积极治疗，预防梗死复发
用药建议
对症治疗根据患者血压、血糖、体温情况针对性治疗
特异性治疗溶栓：主要为rtPA和尿激酶，时间窗为4.5h内或6h内
抗血小板：不符合溶栓适应证且无禁忌证患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林。不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷
抗凝：不推荐无选择抗凝治疗
降纤：高纤维蛋白血症者可选用
扩容：对于低血压或脑血流低灌注可考虑
其他改善脑循环药物：如丁苯酞、人尿激肽原酶
神经保护：他汀类有神经保护作用
其他需验证
检查建议
常规检查对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血
应进行血液学、凝血功能和生化检查
所有脑卒中患者应进行心电图检查
确诊检查应进行血管病变检查，但在治疗早期，应避免延误溶栓时机。包括颈动脉超声、TCD、MRA、CTA、DSA
其他检查部分患者必要时可查：毒理学、血液酒精水平、妊娠试验、血气分析、血氧饱和度、常规脑电图检查、胸部X线摄影、腰椎穿刺
患者指导
康复卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良肢位摆放。应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力
诊断依据
依据急性起病
局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损
症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）
排除非血管性病因
脑CT/MRI排除脑出血
