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概述●妊娠合并糖尿病中80%以上为妊娠期糖尿病。
●随妊娠进展，妊娠早中期孕妇血糖水平逐渐降低；妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降，此时若胰岛素代偿性分泌量不足，易发生妊娠期糖尿病。
●临床表现不典型，75g萄萄糖耐量试验是主要的诊断方法。
●处理原则是积极控制孕妇血糖，预防母儿合并症的发生
概念 妊娠合并糖尿病有两种情况。一种为原有糖尿病（diabetes mellitus, DM）的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）。糖尿病孕妇中90%以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足10%，GDM发生率世界各国报道1%~14%，我国GDM发生率1%~5%，近年有明显增高趋势。GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害，必须引起重视。
妊娠期糖代谢的特点在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。系因：
1. 胎儿从母体获取葡萄糖增加；
2. 妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇自尿中排糖量增加；
3. 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。因此，空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非妊娠期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症的病理基础。到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如肿瘤坏死因子、瘦素、胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。
妊娠对糖尿病的影响 妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现低血糖。随妊娠进展，拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素用量需要不断增加。分娩过程中体力消耗较大，进食量少、若不及时减少胰岛素用量，容易发生低血糖。产后胎盘排出体外，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。
糖尿病对妊娠的影响妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。病情较重或血糖控制不良者，对母儿的影响极大，母儿的近、远期并发症较高。
一、对孕妇的影响
1. 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%~30%。糖尿病患者宜在血糖控制正常后再考虑妊娠。
2. 发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2~4倍。GDM并发妊娠高血压及子痫前期可能与存在严重胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关。糖尿病孕妇因糖尿病导致微血管病变，使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，组织供血不足。糖尿病合并肾脏病变时，妊娠期高血压及子痫前期发病率高达50%以上。糖尿病孕妇一旦并发高血压，病情较难控制，母儿并发症明显增加。
3. 感染是糖尿病主要的并发症。未能很好控制血糖的孕妇易发生感染，感染亦可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。与糖尿病有关的妊娠期感染有：外阴阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染及乳腺炎等。
4. 羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍。其原因可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。发现糖尿病孕期越晚，孕妇血糖水平越高，羊水过多越常见。血糖得到控制，羊水量也能逐渐转为正常。
5. 因巨大胎儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产几率增高，产程延长易发生产后出血。
6. 易发生糖尿病酮症酸中毒。由于妊娠期复杂的代谢变化，加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足，代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速，血清酮体急剧升高，进一步发展为代谢性酸中毒。发生糖尿病酮症酸中毒的常见诱因有：
(1) GDM未得到及时诊断而导致血糖过高；
(2) 糖尿病患者未及时治疗或血糖控制不满意时妊娠，随孕周增加胰岛素用量未及时调整；
(3) 使用肾上腺皮质激素和β-肾上腺素能受体兴奋剂影响孕妇糖代谢；
(4) 合并感染时胰岛素末及时调整用量等。糖尿病酮症酸中毒对母儿危害大，不仅是孕妇死亡的主要原因，发生在妊娠早期还有导致胎儿致畸作用，发生在妊娠中晚期易导致胎儿窘迫及胎死宫内。
7. GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33%~69 %。远期患糖尿病儿率增加，17%~63%将发展为2型糖尿病。同时，远期心血管系统疾病的发生率也高。
二、对胎儿的影响
1. 巨大胎儿
发生率高达25%~42%。其原因为孕妇血糖高，胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育。GDM孕妇过胖或体重指数过大是发生巨大儿的重要危险因素。
2. 胎儿生长受限（FGR）
发生率为21%。妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，导致妊娠早期胚胎发育落后。糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。
3. 流产和早产
妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。合并羊水过多易发生早产，并发妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫等并发症时，常需提前终止妊娠，早产发生率为10%~25%。
4. 胎儿畸形
发生率高于非糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊娠的7~10倍，与受孕后最初数周高血糖水平密切相关，是构成围产儿死亡的重要原因。以心血管畸形和神经系统畸形最常见。孕前患糖尿病者应在妊娠期加强对胎儿畸形的筛查。
三、对新生儿的影响
1. 新生儿呼吸窘迫综合征
发生率增高。高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症、后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟。
2. 新生儿低血糖
新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。
临床表现与诊断妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重>90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。但大多数妊娠期糖尿病患者无明显的临床表现。
一、糖尿病合并妊娠的诊断
1. 妊娠前已确诊为糖尿病患者；
2. 妊娠前未进行过血糖检查但存在糖尿病高危因素者，如肥胖（尤其重度肥胖）、一级亲属患2型糖尿病、GDM史或大于胎龄儿分娩史、多囊卵巢综合征患者及妊娠早期空腹尿糖反复阳性，首次产前检查时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。
(1) 空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）。
(2) 糖化血红蛋白（GHbAlc）≥6.5%（采用NGSP/DCCT标化的方法）。
(3) 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。
如果没有明确的高血糖症状，任意血糖≥11.1mnol/L需要次日复测上述(1)或者(2)确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。
二、妊娠期糖尿病（GDM）的诊断
GDM诊断标准和方法如下：
1. 有条件的医疗机构，在妊娠24~28周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g OGTT。
OGTT的方法：OGTT前1日晚餐后禁食至少8小时至次日晨（最迟不超过上午9时），OGTT试验前连续3日正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后1小时、2小时的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放入含有氟化钠的试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。
75g OGTT的诊断标准：空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。
2. 医疗资源缺乏地区，建议妊娠24~28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75g OGTT；而4.4mmol/L≤FPG＜5.1mmol/L者，应尽早做75g OGTT；FPG＜4.4mmol/L，可暂不行75g OGTT。
3. 孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT。
未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议初次就诊时进行75g OGTT或FPG检查。
GDM的高危因素：
(1) 孕妇因素
年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征；
(2) 家族史
糖尿病家族史；
(3) 妊娠分娩史
不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史；
(4) 本次妊娠因素
妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者。
妊娠合并糖尿病的分期依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期（White分类法），有助于判断病情的严重程度及预后：
A级：妊娠期诊断的糖尿病。
A1级：经控制饮食，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L。
A2级：经控制饮食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。
B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年。
C级：发病年龄10~19岁，或病程达10~19年。
D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。
F级：糖尿病性肾病。
R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。
H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。
T级：有肾移植史。
处理一、 糖尿病患者可否妊娠的指标
1. 糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。未经治疗的D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。
2. 器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。
3. 从妊娠前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。
二、糖尿病孕妇的管理
1. 妊娠期血糖控制满意标准
孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.3~5.3mmol/L；餐前30分钟：3.3~5.3mmol/L；餐后2小时：4.4~6.7mmol/L；夜间：4.4~6.7mmol/L。
2. 医学营养治疗
饮食控制很重要。理想的饮食控制目标：既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿正常生长发育。多数以GDM患者经合理饮食控制和适当运动治疗，均能控制血糖在满意范围。妊娠早期糖尿病孕妇需要热量与孕前相同。妊娠中期以后，每日热量增加200kcal。其中糖类占50%~60%，蛋白质占20%~25%，脂肪占25%~30%。但要注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症及胎儿生长受限。
3.药物治疗
大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的GDM患者首先推荐应用胰岛素控制血糖。目前，口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应用的安全性和有效性不断得到证实，但我国尚缺乏相关研究，且这两种口服降糖药均未在我国获得妊娠期GDM的注册适应证，因此，对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿的危害，在患者知情同意的基础上，可谨慎用于部分GDM患者。
胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准。一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，力求控制血糖在正常水平。妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同：
(1) 妊娠前应用胰岛素控制血糖的患者，妊娠早期因早孕反应进食量减少，需要根据血糖监测情况必要时减少胰岛素用量。
(2) 随着妊娠进展，抗胰岛素激素分泌逐渐增多，妊娠中、晚期的胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠32~36周胰岛素用量达最高峰，妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间。妊娠晚期胰岛素需要量减少，不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血葡萄糖利用增加有关，可在加强胎儿监护的情况下继续妊娠。
4. 妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理
在监测血气、血糖、电解质并给予相应治疗的同时，主张应用小剂量胰岛素0.1U/（kg·h）静滴。每1~2小时监测血糖1次。血糖＞13.9mmol/L，应将胰岛素加入0.9%氯化钠注射液静滴，血糖≤13.9mmol/L，开始将胰岛素加入5%葡萄糖氯化钠注射液中静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。
三、孕期母儿监护
妊娠早期妊娠反应可能给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。妊娠中期应每两周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行调整。每1~2个月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周产前检查一次。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。GDM患者主要需定期监测其血糖、胎儿发育等。
四、分娩时机
1. 不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，严密监测到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠。
2. 妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM者，如血糖控制良好，严密监测下，妊娠38~39周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院。
3. 有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，严密监护下，适时终止妊娠，必要时抽取羊水，了解胎肺成熟情况，完成促胎儿肺成熟。
五、分娩方式
糖尿病不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。
选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。
六、分娩期处理
1. 一般处理
注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。
2.阴道分娩
临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动，胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要：临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注0.9%氯化钠注射液加胰岛素，根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。血糖＞5.6mmol/L，静滴胰岛素1.25U/h；血糖7.8~10.0mmol/L，静滴胰岛素1.5U/h；血糖＞10.0mmol/L，静滴胰岛素2U/h。同时复查血糖，根据血糖异常继续调整。产程不宜过长，否则增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。
3.剖宫产
在手术前1日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停止皮下注射所有胰岛素，一般在早晨监测血糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。一般按3~4g葡萄糖加1U胰岛素比例配制葡萄糖注射液，并按每小时静脉输入2~3U胰岛素速度持续静脉滴注，每1~2小时测血糖1次，尽量使术中血糖控制在6.67~10.0mmol/L。术后每2~4小时测1次血糖，直到饮食恢复。
4.产后处理
产褥期胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。多数在产后1~2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。于产后6~12周行OGTT检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。
5. 新生儿出生时处理
新生儿出生时应留脐血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其是妊娠期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。
处置建议
治疗原则积极控制孕妇血糖，预防母儿合并症的发生
一般治疗1. 应根据不同妊娠前体重和妊娠期的体重增长速度而定，同时避免能量限制过度
2. 妊娠早期应保证不低于1500 kcal/d，妊娠晚期不低于1800 kcal/d
3. 少量多餐、定时定量进餐
每餐30 min后进行中等强度的运动（如步行），每次运动时间控制在30~40分钟，运动后休息30分钟，3~4次/周
定期监测血糖、胎儿发育等
药物治疗医学营养治疗和运动指导后，如空腹血糖（FPG）及餐后2h血糖仍异常，首先推荐及时应用胰岛素
胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，可口服降糖药物二甲双胍和格列本脲
妊娠期糖尿病酮症酸中毒（DKA）给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因
1. 血糖过高者（＞16.6 mmol/L），先予胰岛素0.2～0.4 U/kg一次性静脉注射
2. 胰岛素持续静脉滴注：0.9%氯化钠注射液＋胰岛素，按胰岛素0.1 U/kg/h或4～6 U/h的速度输入
3. 监测血糖
(1) 从使用胰岛素开始每小时监测1次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.9～5.6 mmol/L或超过静脉滴注前血糖水平的30%
(2) 达不到上述标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍
4. 当血糖降至13.9 mmol/L，将0.9%氯化钠注射液改为5%葡萄糖液或葡萄糖盐水，每2～4克葡萄糖加入1 U胰岛素，直至血糖降至11.1 mmol/L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液
1. 补液，原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量平衡
2. 补钾，开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现严重低血钾
3. 纠正酸中毒，当pH＜7.1、二氧化碳结合力＜10 mmol/L、HCO3-＜10 mmol/L时补碱，一般用5% NaHCO3 100 ml＋注射用水400 ml，以200 ml/h的速度静脉滴注，至pH≥7.2或二氧化碳结合力＞15 mmol/L时停止补碱
分娩1. 无需胰岛素治疗而血糖控制达标者，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠
2. 胰岛素治疗的GDM孕妇
(1) 血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠
(2) 血糖控制不满意或出现母儿并发症（伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫），应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机，必要时抽取羊水，了解胎肺成熟情况，完成促胎儿肺成熟
1. 原则上无剖宫产指征的孕妇可阴道分娩。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长
2. 妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（尤其估计胎儿体重≥4250g）或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征
注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护
1. 手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注
2. 应给孕产妇提供足够的葡萄糖，供给胰岛素，防止DKA的发生、控制高血糖，保持适当血容量和电解质代谢平衡
1. 产褥期胎盘排除后，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。于产后6～12周行OGTT检查异常或FPG反复≥7.0 mmol/L，应视为孕前糖尿病（PGDM），转内分泌专科治疗
2. 妊娠期应用胰岛素的GDM产妇，监测血糖水平及尿酮体，根据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量及用法
3. 妊娠期无需胰岛素治疗的GDM产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食
1. 新生儿出生时应留脐血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定
2. 新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化，提早喂糖水、哺乳，必要时以10%葡萄糖液缓慢静脉滴注
3. 新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等
5. 密切注意有无新生儿呼吸窘迫综合征
用药建议
胰岛素治疗1. 超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素，起效快，药效维持时间短，用于控制餐后血糖水平
2. 短效胰岛素：起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射使用，可用于抢救DKA
3. 中效胰岛素：只能皮下注射。起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素
4. 长效胰岛素类似物：地特胰岛素可用于控制夜间血糖和餐前血糖
出现以下情况应及时加用胰岛素治疗
1. GDM孕妇经饮食治疗3~5 d后，如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L（95 mg/dl），或餐后2 h血糖>6.7 mmol/L（120 mg/dl）
2. 或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者
1. 基础胰岛素治疗
(1) 选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的孕妇
(2) 睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射长效胰岛素
2. 餐前超短效或短效胰岛素治疗
餐后血糖升高的孕妇，进餐时或餐前30分钟注射超短效或短效人胰岛素
3. 胰岛素联合治疗
中效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素
1. 胰岛素应从小剂量开始应用，0.3～0.8 U/kg/d。每天计划应用的胰岛素分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中
2. 夜间胰岛素作用不足、黎明现象出现高血糖时必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现Somogyi现象（在黎明前曾有低血糖，因症状轻微和短暂于睡眠中未被发现，但导致机体胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖）时应减少睡前中效胰岛素的用量
3. 妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠32~36周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量
1. 使用原则
(1) 手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖
(2) 应给孕产妇提供足够的葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗
(3) 供给胰岛素，防止DKA的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用
(4) 保持适当血容量和电解质代谢平衡
2. 胰岛素使用方法
(1) 每1～2小时监测1次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注，尽量使术中血糖控制在6.67～10.0 mmol/L，术后每2～4小时测1次血糖，直到饮食恢复
(2) 妊娠期应用胰岛素控制血糖患者计划分娩时，引产前1天睡前正常使用中效胰岛素；引产当日停用早餐前胰岛素，并给予0.9%氯化钠注射液静脉内滴注
(3) 正式临产或血糖水平<3.9 mmol/L时，将静脉滴注的0.9%氯化钠注射液改为5%葡萄糖/乳酸林格液，并以100～150 ml/h的速度滴注，以维持血糖水平在5.6 mmol/L（100 mg/dl）
(4) 血糖＞5.6 mmol/L，则采用5%葡萄糖液加短效胰岛素，按1～4 U/h的速度静脉滴注
(5) 血糖水平采用快速血糖仪每小时监测1次，根据产程中测得的血糖值调整胰岛素或葡萄糖输液速度。也可按照表2的方法调控血糖
口服降糖药
1. 格列本脲
(1) 是临床应用最广泛的治疗GDM的口服降糖药，妊娠中、晚期时GDM孕妇应用格列本脲与胰岛素治疗疗效一样
(2) 不良反应：发生子痫前期和新生儿黄疸需光疗的风险升高；少部分孕妇有恶心、头痛及低血糖反应
2. 二甲双胍
适应证：妊娠早期患者，尤其是多囊卵巢综合征治疗过程的患者
促胎儿肺成熟
检查建议
实验室检查1. 空腹血糖、75gOGTT、HbA1c、随即血糖、餐后2小时血糖、夜间血糖等
2. 推荐医疗机构对所有尚未被诊断为孕前糖尿病（PGDM）或GDM的孕妇，在妊娠24~28周以及28周后首次就诊时行OGTT
胎儿相关检查1. 妊娠中期，进行产前筛查胎儿中枢神经系统和心脏的发育
2. 妊娠晚期，应每4~6周进行1次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化、胎盘功能等
胎儿电子监护
胎儿成熟度检查，可以羊膜腔穿刺术抽取羊水检查
患者指导
孕期健康教育1. 少量多餐、定时定量，早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的10%~15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%~10%
2. 控制总热量，但避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于1500 kcal/d，妊娠晚期不低于1800 kcal/d
(1) 碳水化合物：占总热量的50%～60%，不低于150 g/d
(2) 蛋白质：占总热量的15%～20%
(3) 脂肪：占总热量的25%～30%，限制饱和脂肪酸摄入（动物油脂、红肉等）
1. 每餐30分钟后进行中等强度的运动（如步行），每次运动时间控制在30~40分钟，运动后休息30分钟，3~4次/周
2. 运动治疗的注意事项
(1) 运动前行心电图检查以排除心脏疾患，并需确认是否存在大血管和微血管的并发症
(2) GDM运动疗法的禁忌证：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈功能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等
(3) 防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30分钟后再运动，每次运动时间控制在30~40分钟，运动后休息30分钟。血糖水平<3.3 mmol/L或>13.9 mmol/L者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时及时食用
(4) 运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或溢液、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等
(5) 避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动
GDM妇女产后随访产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降
1. 向产妇讲解产后随访的意义；指导其改变生活方式、合理饮食及适当运动，鼓励母乳喂养
2. 建议进行身高、体重、体质指数、腰围及臀围的测定
3. 了解产后血糖的恢复情况，建议所有GDM妇女产后行OGTT，测定空腹及服糖后2h血糖水平
4. 有条件者建议检测血脂及胰岛素水平，至少每3年进行1次随访
5. GDM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群，应对糖尿病患者的子代进行随访以及健康生活方式的指导，可进行身长、体重、头围、腹围的测定，必要时检测血压及血糖
