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糖尿病性肾病按疾病找医生

糖尿病肾病是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml·min-1·1.73 m-2或尿白蛋白／肌酐比值（ACR）高于30 mg/g持续超过3个月。

别名：糖尿病性肾病变糖尿病肾病

英文名： tangniaobingxingshenbing

发病部位：肾脏

就诊科室：肾内科

症状：肾功能减退,蛋白尿,双下肢水肿,糖尿病史,尿白蛋白排泄率增加,血肌酐升高

多发人群：糖尿病患者

治疗手段：药物治疗血液透析生活方式干预

并发疾病：尿毒症

是否遗传：否

是否传染：否

病理知识

疾病详情

概述

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病患者最重要的合并症之一。糖尿病肾病是西方国家终末期肾脏病的首位病因，我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的进展意义重大.

病因及发病机制

糖尿病肾病病因和发病机制不清。目前认为系多因素参与，在一定的遗传背景以及部分危险因素的共同作用下致病。

1.遗传因素男性发生糖尿病肾病的比例较女性为高；来自美国的研究发现在相同的生活环境下，非洲及墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病；同一种族中，某些家族易患糖尿病肾病，凡此种种均提示遗传因素存在。1型糖尿病中有40%～50%发生微量白蛋白尿，2型糖尿病在观察期间有20%～30%发生糖尿病肾病，均提示遗传因素可能起重要作用。

2.肾脏血流动力学异常糖尿病肾病早期就可观察到肾脏血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和高滤过。表现在肾血流量和肾小球滤过率（GFR）升高，且增加蛋白质摄入后升高的程度更显著。肾小球高灌注和高滤过对肾脏病的进展有重大影响，当GFR持续>150ml/min时，几乎最终都出现微量白蛋白尿；此外，在过高GFR的病例中，肾脏病进展的速度和严重程度均与GFR上升的程度正相关。导致肾小球高灌注和高滤过的机制尚未完全阐明，目前认为与多种因素引起的入球小动脉扩张相关。这些因素包括：①激素水平异常：如生长激素、胰岛素样生长因子I（IGF-I）、心钠素（ANP）、内皮素以及一氧化氮（NO）和前列腺素系统的异常；②代谢性因素：如高糖激活醛糖还原酶，使山梨醇产生过多，造成Na⁺-K⁺-ATP酶活力下降以及氧化还原反应平衡失调，导致入球小动脉对缩血管物质的反应下降；③管球反馈失常：糖尿病肾病时，虽然GFR上升，但滤过液在近端肾小管被重吸收过多，因此实际上到达致密斑的滤过液相对较少，从而促使入球小动脉经常处在扩张状态。高滤过造成肾小球内跨毛细血管压过高则可损害肾小球毛细血管襻并激活肾小球内肾素-血管紧张素系统（RAS）。

3.高血糖造成的代谢异常血糖过高主要通过肾脏血流动力学改变以及代谢异常引致肾脏损害其中代谢异常导致肾脏损害的机制主要包括：①肾组织局部糖代谢紊乱，可通过非酶糖基化形成糖基化终末代谢产物（AGES）；②多元醇通路的激活；③二酰基甘油-蛋白激酶C途径的激活；和④己糖胺通路代谢异常。上述代谢异常除参与早期高滤过，更为重要的是促进肾小球基底膜（GBM）增厚和细胞外基质蓄积；增加肾小球毛细血管通透性和促进细胞增殖。

4.高血压几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压，在1型糖尿病肾病高血压与微量白蛋白尿平行发生，而在2型中则常在糖尿病肾病发生前出现。血压控制情况与糖尿病肾病发展密切相关。

5.血管活性物质代谢异常糖尿病肾病的发生发展过程中可有多种血管活性物质的代谢异常其中包括RAS、内皮素、前列腺素族和生长因子等代谢异常。

病理

糖尿病肾病属于临床诊断，一般不需要肾活检来确诊。但其肾脏病理具有特征性的病理学表现。

光镜检查：微量蛋白尿期可见肾小球肥大，GBM轻度增厚，系膜轻度增生。进展期可见GBM弥漫增厚，系膜基质增生，少量系膜细胞增生。由于病变肾小球的系膜基质重度增生和糖基化的蛋白分子进行性积聚，形成结节状硬化，该结节在PASM染色下呈同心圆状排列，称Kimmelstiel-Wilson结节（K-W结节），主要位于肾小球毛细血管袢中心区，常与微血管瘤相邻，并挤压毛细血管腔，称为结节性糖尿病肾小球硬化症。病变进展期还可位于包曼囊内侧均质蜡样或玻璃样，形如泪状，称之为球囊滴（capsular drop）；位于GBM和内皮细胞之间的肾小球毛细血管袢纤维素样帽状病变，称之纤维蛋白帽（fibrin cap），与球囊滴样病变均属于渗出性病变，严重时可导致毛细血管腔狭窄或肾小囊粘连。

糖尿病肾病中肾小动脉和细动脉硬化的发生率极高，最终出现球性硬化和荒废。由于荒废的肾小小球系膜基质明显增多，所以其体积并不缩小，甚至增大；相应的肾小管上皮细胞空泡变性，肾小管萎缩，肾间质小圆形细胞浸润和纤维化。

免疫荧光检查可见IgG沿GBM线状沉积，尤以1型糖尿病肾病常见。由于白蛋白也沿GBM细线状沉积，说明线样的IgG是因血管通透性增加所致的非特异性沉积。

电镜检查主要表现为GBM均质性增厚和系膜基质增多；无电子致密物沉积，可见足细胞足突广泛融合。

临床表现和疾病分期

糖尿病肾病是糖尿病全身微血管病性合并症之一，因此发生糖尿病肾病时也往往同时合并其他器官或系统的微血管病，如糖尿病视网膜病变和外周神经病变。1型糖尿病患者发生糖尿病肾病多在起病10～15年左右，而2型糖尿病患者发生糖尿病肾病的时间则短，与年龄大、同时合并较多其他基础疾病有关。

根据糖尿病肾病的病程和病理生理演变过程，Mogensen曾建议把糖尿病肾病分为以下五期：①肾小球高滤过和肾脏肥大期：这种初期改变与高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分缓解。本期没有病理组织学损伤。②正常白蛋白尿期：GFR高出正常水平。肾脏病理表现为GBM增厚，系膜区基质增多，运动后尿白蛋白排出率（UAE）升高（>20μg/min），休息后恢复正常。如果在这一期能良好的控制血糖，病人可以长期稳定处于该期。③早期糖尿病肾病期：又称“持续微量白蛋白尿期”，GFR开始下降到正常。肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。UAE持续升高至20～200μg/min从而出现微量白蛋白尿。本期患者血压升高。经ACEI或ARB类药物治疗，可减少尿白蛋白排出，延缓肾脏病进展。④临床糖尿病肾病期：病理上出现典型的K-W结节。持续性大量白蛋白尿（UAE>200μg/min）或蛋白尿大于500mg/d，约30%患者可出现肾病综合征，GFR持续下降。该期的特点是尿蛋白不随GFR下降而减少。病人一旦进入此期，病情往往进行性发展，如不积极加以控制，GFR将平均每月下降1ml/min。⑤终末期肾衰竭：GFR<10ml/min。尿蛋白量因肾小球硬化而减少。尿毒症症状明显，需要透析治疗。

以上分期主要基于1型糖尿病肾病，2型糖尿病肾病则不明显。

蛋白尿与糖尿病肾病进展关系密切。微量白蛋白尿不仅表示肾小球滤过屏障障碍，同时还表示全身血管内皮功能障碍，并发现其与心血管并发症密切相关。

糖尿病肾病的肾病综合征与一般原发性肾小球疾病相比，其水肿程度常更明显，同时常伴有严重高血压。由于本病肾小球内毛细血管跨膜压高，加之肾小球滤过膜蛋白屏障功能严重损害，因此部分终末期肾衰竭患者亦可有大量蛋白尿。

诊断和鉴别诊断

糖尿病患者临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病，家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵抗，GFR明显过高或伴严重高血压者为发生糖尿病肾病的高危因素。微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。微量白蛋白尿指UAE持续升高20～200μμg/min，或24h尿白蛋白30～300mg或尿白蛋白：肌酐比值30～300μg/mg。

由于微量白蛋白尿是临床诊断早期糖尿病肾病的主要线索，目前美国糖尿病协会建议对于1型糖尿病患者，起病5年后就要进行尿微量白蛋白的筛查；而对于2型糖尿病则应在确诊糖尿病时同时检查。一次检查阳性，还不能确诊为持续微量白蛋白尿，需要在3～6个月内重复检查，如果3次检查中2次阳性，则可确诊；如为阴性，则应每年检查一次。

微量白蛋白尿还与糖尿病的其他多种并发症有关，包括高血压、高脂血症、动脉粥样硬化和心血管并发症等。因此出现微量白蛋白尿不一定就代表发生了糖尿病肾病，其出现以后是否必然进展到明显蛋白尿发生慢性肾衰竭尚存在争议。在几个较大系列的长期观察中发现有微量白蛋白尿的糖尿病患者，10年中仅有30%～45%转为临床显性蛋白尿，另有30%%微量白蛋白尿消失，这在2型糖尿病中更明显。因此应多次检查、连续随访才可判定。

明显蛋白尿（>500mg/d）或肾病综合征等均提示肾脏病变明显，在1型糖尿病中，凡有蛋白尿同时合并视网膜病变，特别是青春期后的患者，几乎可以确定为糖尿病肾病。但2型糖尿病则不然。

伴有蛋白尿的糖尿病患者，在诊断糖尿病肾病之前必须仔细排除其他可能引起蛋白尿的原因，尤其对于不能明确发病时间的2型糖尿病患者。临床上出现下列情况应考虑糖尿病合并了其他肾脏病：①有明显蛋白尿但无明显视网膜病变；②急性肾损伤；③肾炎性血尿，尿沉渣以畸形红细胞为主或有红细胞管型；④不伴高血压的肾病综合征；⑤短期内蛋白尿明显增加等。出现上述情况应考虑肾活检以除外其他原因的肾小球病。

治疗

糖尿病肾病治疗依不同病期而异，临床上主要针对以下几方面：

1.控制血糖 HbA1C尽量应控制在7.0%以下。严格控制血糖可部分改善异常的肾血流动力学；至少在1型糖尿病可以延缓微量白蛋白尿的出现；减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。

2.控制血压糖尿病肾病中高血压不仅常见，同时是导致糖尿病肾病发生和发展重要因素。降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。该类药物具有改善肾内血流动力学、减少尿蛋白排出，抑制系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞活性，改善滤过膜通透性等药理作用。即使全身血压正常的情况下也可产生肾脏保护功能，且不依赖于降压后血流动力学改善。ACEI的副作用主要有高钾血症、肾功能减退和干咳等。降压的靶目标在伴有蛋白尿者为130/ 80mmHg。β受体阻滞剂和利尿剂因其潜在的糖脂代谢紊乱作用不主张纳入一线用药，除非合并心动过速或明显水肿。钙离子通道阻滞剂（CCB）在糖尿病肾病患者中的肾脏保护功能尚不明确，但地尔硫䓬类的作用似乎优于双氢吡啶类，后者并不推荐单独用于糖尿病肾病患者。

3.饮食疗法高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过，因此主张以优质蛋白为原则。蛋白质摄入应以高生物效价的动物蛋白为主，早期即应限制蛋白质摄入量至0.8g/（kg·d），对已有大量蛋白尿和肾衰竭的病人可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期肾功能损伤患者，宜补充α-酮酸。另外，有人建议以鱼、鸡肉等部分代替肉类，并加用多不饱和脂肪酸。此外，也不必过分限制植物蛋白如大豆蛋白的摄入。

4.终末期肾脏病的替代治疗进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。

糖尿病肾病患者本身的糖尿病并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。血液透析与腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑血管意外；后者常选用持续不卧床腹膜透析（CAPD），其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的患者也可施行。但以葡萄糖作为渗透溶质使患者的血糖水平难以控制。

5.器官移植对终末期糖尿病肾病的患者，肾移植是目前最有效的治疗方法，在美国约占肾移植病人的20%。近年来尸体肾移植的5年存活率为79%，活体肾移植为91%，而接受透析者其5年存活率仅43%。活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移植。但糖尿病肾病患者移植肾存活率仍比非糖尿病患者低10%%。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能改善其他的糖尿病合并症。

胰肾双器官联合移植有可能使患者糖化血红蛋白和血肌酐水平恢复正常，并改善其他糖尿病合并症，因此病人的生活质量优于单纯肾移植者。

处置建议

综合治疗

改善生活方式，控制血糖、血压、血脂，积极治疗并发症

治疗目标

血糖：血糖控制目标遵循个体化原则，一般不超过7%，中老年患者适当放宽
血压：130/80mmHg以下
血脂:LDL-C降至2.6（并发冠心病1.86）mmol/L以下，TG降至1.5mmol/L以下

肾脏替代治疗

内生肌酐清除率低于15ml/min/1.73m²时选择，如：血液透析、腹膜透析、肾脏移植等

并发症治疗

治疗过程中出现高血钾、低血糖、贫血等，给予相应处理

用药建议

降糖治疗

酌情减量或停用在肾脏代谢或排泄的口服药物，严重肾功能不全选择胰岛素治疗
双胍类：主要是二甲双胍，肾功能3a期以上患者减量，肾小球滤过率＜45ml/min/1.73m²时停用
磺脲类：格列本脲仅可用于1~2期患者；格列美脲用于3~4期患者时，从小剂量开始；格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮用于1~3期患者
格列奈类：瑞格列奈使用无影响；那格列奈应用于肾功能不全患者是否需要调整剂量有争议，ADA建议4期即需要小剂量应用
噻唑烷二酮类：吡格列酮使用无影响；罗格列酮使用时注意心血管风险安全问题
α-糖苷酶抑制剂：内生肌酐清除率低于25ml/min/1.73m²时禁用阿卡波糖；伏格列波糖可用于1~3期患者，慎用于4~5期患者，不必调整剂量
GLP-1: 艾塞那肽不推荐用于4~5期患者；利拉鲁肽仅可用于1~2期患者
DPP-4抑制剂：此类药物上市较晚，缺乏临床经验，用于糖尿病肾病患者时酌情减量
胰岛素：3期以上患者胰岛素用量需减少

降压治疗

一线药物为ACEI或ARB，不推荐联合使用ACEI和ARB
ACEI：培哚普利在透析中会被清除，需调整剂量；卡托普利在肾功能严重减退患者中谨慎使用；贝那普利在重度肾功能不全患者中需减量；雷米普利在中度肾功能不全患者中需减量；福辛普利在肾功能不全患者中应减量或停药
ARB：氯沙坦不需调整剂量；缬沙坦在严重肾功能不全时谨慎使用；替米沙坦、坎地沙坦在重度肾功能不全时禁用；厄贝沙坦可能需要调整剂量
联合用药：其他药物如CCB、利尿剂、β受体阻滞剂，血压控制不佳时可与ACEI或ARB联合使用

调脂治疗

他汀类：阿托伐他汀在透析患者中需谨慎用药
胆汁酸螯合剂：不参与肾脏代谢
烟酸：一般不推荐在糖尿病患者中使用
贝特类：根据GFR水平减少非诺贝特、吉非贝齐及苯扎贝特用量，严重肾功能不全患者禁用
胆固醇吸收抑制剂：依折麦布在不同肾功能水平下使用均无需调整剂量

改善微循环

胰激肽原酶肠溶片、羟苯磺酸钙等

其他药物

中成药：复方血栓通胶囊、金水宝等
蛋白摄入量低于0.6g/kg/d时，补充复方α-酮酸制剂

检查建议

实验室检查

尿常规、肾功能、电解质、肾小球滤过率、尿白蛋白肌酐比、尿白蛋白排泄率、尿微量白蛋白定量、尿白蛋白定量

确诊检查

肾穿刺病理活检

其他检查

糖化血红蛋白、糖化血清蛋白，糖尿病肾病患者糖化血红蛋白测出值比实际低，4~5期肾病患者糖化血清蛋白更可靠

患者指导

营养

低蛋白饮食，微量白蛋白尿者，蛋白摄入量0.8~1.0g/kg/d，显性蛋白尿及肾功能损害者控制在0.6~0.8g/kg/d；限制钠盐摄入，2000~2400mg/d

运动

每周进行150min以上中等强度的有氧运动，每周至少运动3d及安排2次对抗性训练，注意预防运动中低血糖

戒烟

戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施

日常监测

定期测量血压、血糖、糖化血红蛋白、尿常规，每年监测一次尿白蛋白肌酐比

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