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甲状腺癌 按疾病找医生

甲状腺癌绝大部分是来自滤泡上皮，少数来自滤泡旁细胞，极少数来自甲状腺的间质。

别名： 恶性甲状腺肿
英文名： jiazhuangxianai
发病部位： 颈部
就诊科室： 内分泌科
症状： 甲状腺内肿块,颈部肿块,吞咽困难,声音嘶哑,耳疼痛,颈疼痛,肩疼痛,气管移位,呼吸困难,CT示甲状腺内边界模糊的低密度区,颈部超声示甲状腺结节
多发人群：
治疗手段： 综合治疗
并发疾病：
是否遗传： 是
是否传染： 否
病理知识

疾病详情

病因和发病机制

甲状腺癌（thyroid carcinoma）（图1）是甲状腺最常见的恶性肿瘤，发病率因国家和地区而不同，占全身恶性肿瘤的0.2%（男）～1%（女）；发病率为3.6～6.0/10万。在我国约占全身恶性肿瘤的1%，近年有增长趋势，女性多见，发病年龄不同于一般癌肿多发于老年人的特点，从儿童到老年人都可发生，青壮年占大多数。病因可能与放射线照射有关。

图1


病理

根据其病理形态分为以下两种类型，分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma）和未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma）。分化型甲状腺癌包括乳头状腺癌、滤泡状腺癌和髓样癌。

1.乳头状腺癌（papillary carcinoma）起源于滤泡上皮细胞，约占成人甲状腺癌的60%和儿童的全部，多见于30～45岁女性，肿瘤生长缓慢，属低度恶性，约80%肿瘤为多中心性，约1/3累及双侧甲状腺。较早便可出现颈淋巴结转移，血行转移较少，预后较好。

2.滤泡状腺癌（follicular carcinoma）起源于滤泡上皮细胞，约占20%，常见于50岁左右中年人，肿瘤生长较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向，1/3可经血行转移到肺、肝和骨及中枢神经系统，淋巴结转移仅占10%，预后较乳头状癌差。

3.髓样癌（medullary carcinoma）来源于滤泡旁降钙素（calcitonin）分泌细胞（C细胞），还可分泌5-HT、ACTH及前列腺素等，可产生类癌综合征。占5%～10%，癌细胞排列呈巢状或囊状，无乳头及滤泡结构，呈未分化状，其特点是胞浆内有嗜酸性颗粒及间质有淀粉样物质。恶性程度中等，较早出现区域性淋巴结转移，且可血行转移，预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。

4.未分化癌（anaplastic carcinoma）是恶性程度最高的甲状腺肿瘤，占10%～15%，多见于70岁左右老年人，病情发展迅速，约1/2病例早期即有颈淋巴结转移，除侵犯喉返神经、气管、食管外，并常经血行转移至肺、骨等处。预后很差，平均存活3～6个月，一年存活率仅5%～15%。


临床表现

    甲状腺发现肿块，质地硬而固定，表面不平，是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，可伴有侵犯周围组织的特性。病变发展可产生各种压迫及浸润症状，如声音嘶哑，呼吸、吞咽困难及Horner征等，侵犯颈丛神经可出现耳、枕、肩疼痛，还可出现局部淋巴结及远处器官转移表现。颈部淋巴结转移在未分化癌发生较早。有些甲状腺肿块不明显，因发现骨、肺等转移灶就诊。因此，当颈部发现硬而固定的淋巴结和骨骼有原发灶不明的转移时，应想到甲状腺癌的可能。

    髓样癌中5%～10%有明显家族史，是常染色体显性遗传病，应检查其他内分泌腺，排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合征（MEN-Ⅱ）的可能。对合并家族史和出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低者要注意检查血降钙素和甲状腺。


实验室检查和其他检查

1.实验室检查 甲状腺功能正常，TG、TM均正常。Tg可升高。

2.B型超声检查 多数显示实性低回声结节，此检查能协助判断甲状腺大小，结节部位及大小，形状是否规则，边界是否清楚，有无细小钙化和血流，是否伴有颈淋巴结肿大，有经验的医生诊断价值很大。

3.同位素扫描 应用131I或99锝扫描，一般呈冷结节。因为仅10%冷结节为恶性，诊断价值不大。

4.影像学检查 颈部X线检查可见沙粒样钙化及观察肿瘤对气管压迫状况，CT及MRI能更清楚定位病变范围及与周围结构的关系。

5.针吸细胞学检查或空芯针穿刺活检 是甲状腺癌术前最准确的诊断方法，对肿瘤直径1～4cm的诊断正确率达90%以上，但对滤泡状癌仅40%正确，因为滤泡肿瘤很难区分良、恶性。


诊断和鉴别诊断

1.确诊依据

（1）发现甲状腺单发结节，质硬不光滑，生长较快，或与周围器官粘连、固定，或有压迫症状者，伴颈淋巴结肿大、喉返神经麻痹或有颈部放射史者；或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。

（2）在甲状腺多发性结节中发现一个坚硬结节；甲状腺本身出现不对称肿大或硬结，且增大迅速或固定，应考虑甲状腺癌的可能。但有些甲状腺乳头状腺癌的肿块可以很柔软、光滑，活动度也很大。钙化严重的腺瘤、结节性甲状腺肿以及硬化性甲状腺炎质地较硬，易误诊为甲状腺癌。甲状腺癌的囊变率也随其结节增大而增高。

（3）甲状腺功能和TG、TM均正常，但Tg可升高。血清降钙素升高可诊断甲状腺髓样癌。

（4）甲状腺扫描只能反映结节的形态及摄取同位素功能，不能确定其性质。核素分布的缺损与肿瘤的大小有关，有时功能减损的肿瘤图像可被正常甲状腺组织所掩盖。另外，少数甲状腺癌显示为热结节。

（5）B型超声：有经验的医生诊断价值大，甲状腺癌多表现为单发实性结节，形状欠规则，边界不清楚，有细小钙化和血流。可伴有多发性颈部淋巴结肿大。

（6）影像学检查：颈部X线检查可见沙粒样钙化及观察肿瘤对气管压迫状况，CT及MRI能更清楚定位病变范围及与周围结构的关系。

（7）针吸细胞学检查：是推荐的术前诊断方法，可发现癌细胞。但部分病例仍需术中冰冻病理检查确诊。

2.鉴别诊断

（1）甲状腺腺瘤：甲状腺单发结节，生长缓慢，囊内出血时肿瘤可迅速增大，随后逐渐缩小，症状减轻。肿块相对光滑，随吞咽活动度好，很少伴有颈部淋巴结肿大。

（2）结节性甲状腺肿：临床鉴别主要看结节是单发还是多发，结节性甲状腺肿双侧甲状腺均有结节，较光滑，病史较长，极少有喉返神经受压症状，很少伴有颈部淋巴结肿大。

（3）慢性甲状腺炎：甲状腺癌应注意与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别，后者表现为甲状腺弥散性肿大，腺体坚硬，表面较平，无明显结节，常可触及肿大的锥体叶，虽也可出现压迫气管、食管，引起呼吸困难和吞咽困难，但一般不压迫喉返神经或颈交感神经节，无声嘶现象，很少伴有颈部淋巴结肿大。血清中抗甲状腺球蛋白抗体（TG）及抗微粒体抗体（TM）水平常增高。鉴别困难时行穿刺细胞学检查。

3.临床分期 1987年国际抗癌联盟提出，分化型（乳头状、滤泡状）甲状腺癌病人的年龄在分期中起十分重要的作用。美国癌肿协会将分界定为诊断时年龄45岁，两组患者的预后明显不同。以下是AJCC第七版有关分化型甲状腺癌的分期（表1，表2）。

表1 乳头状及滤泡状甲状腺癌的临床分期

表2 甲状腺髓样癌的临床分期


治疗

手术是除未分化癌以外各型甲状腺癌的主要治疗方式，并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等治疗。

1.手术治疗 甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。近来不少学者认为年龄是划分高危、低危的重要因素，并根据高危、低危分组选择治疗原则。对低危组病人采用腺叶及峡部切除，若切缘无肿瘤，即可达到治疗目的。对高危组病人如高度侵袭性乳头状、滤泡状癌，明显多灶性，两侧颈部淋巴结肿大，或肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者，则采取双侧腺叶全切除术为宜。

颈部淋巴结清扫的手术效果固然可以肯定，但病人的生活质量可能受到影响。所以目前多不主张作预防性颈部淋巴结清扫。一般对低危组病人，若手术时未触及肿大淋巴结，可不作颈部淋巴结清扫。如发现肿大淋巴结，应切除后作快速病理检查，证实为淋巴结转移者，可作中央区颈部淋巴结清扫或改良颈部淋巴结清扫。前者指清除颈总动脉内侧、甲状腺周围、气管食管沟之间及上纵隔的淋巴结组织。后者指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的颈淋巴结清扫。对高危组病人应作改良颈淋巴结清扫，若病期较晚，颈淋巴结受侵范围广，则应作传统颈淋巴结清扫。

甲状腺髓样癌则采用双甲状腺全切除或同时清除颈部淋巴结，疗效仍较好。

甲状腺未分化癌恶性程度高，发展迅速，发病2～3个月后即出现压迫症状或远处转移，故一般不采用手术治疗。但近年也有主张若早期能切除也可切除后在行其他治疗。

2.内分泌治疗 乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能促进甲状腺癌的生长。外源性甲状腺素可以抑制TSH的分泌，从而消除刺激肿瘤生长的因素，甲状腺乳头状癌和滤泡状癌术后用左旋甲状腺素，每天50～400μg，并定期测定血浆T3、T4和TSH，以此调整用药剂量。一般剂量掌握在保持TSH低水平，但不引起甲亢。对髓样癌和未分化癌无效。

3.放射性核素治疗 对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，一般在甲状腺全切术后应用131碘治疗残余癌灶或转移病灶。

4.放射外照射治疗 主要用于未分化型甲状腺癌。

5.化学治疗 对分化良好的甲状腺癌无效，可作为不能手术者的姑息治疗及远处转移治疗的一种补充，或试用于未分化癌。目前最有效的单药为紫杉类，但效果尚待评定。


处置建议

病情评估/分型

    甲状腺癌的病理类型有乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌。乳头状癌和滤泡状腺癌统称为分化型甲状腺癌。手术前评估内容包括肿瘤大小、有无侵犯周围组织、有无淋巴结和远处转移、单灶或多灶、童年期有无放射线接触史、有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史、性别、病理亚型等危险因素


转诊/住院

建议转诊到有处置条件的医疗机构进行诊治

治疗原则

        超过90%的甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）。低分化型甲状腺癌也属于DTC范畴。DTC的治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。手术治疗最重要，与预后密切相关。所有分化型甲状腺癌病人均应根据术前、术后的TNM分期和复发危险分层，选择个体化的综合治疗和术后随访方案

手术治疗

手术治疗为首选，正确的手术方式选择直接影响后续治疗。甲状腺本身切除手术方式仅有全／近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶加峡部切除术两种。颈部淋巴结清扫术

非手术治疗

核素治疗：核素131I治疗是分化型甲状腺癌术后规范治疗地重要手段之一。包括：131I清甲治疗，采用131I清除术后残留的甲状腺组织；131I清灶治疗，采用131I清除手术不能切除的转移病灶。
内分泌治疗：分化型甲状腺癌接受手术后所有的病人均应及时、长期、足量地接受TSH抑制治疗，首选L－T4口服制剂。干甲状腺素片仅在部分对L－T4制剂过敏病人或单用L－T4抑制剂效果不佳时补充使用。TSH水平是甲状腺癌复发及病死率的独立预测因素，两者间呈正相关的关系。手术后或清甲治疗后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下。主要依据患者的危险度分层来决定TSH抑制的水平，中、高危DTC患者TSH抑制至<0.1mU/L ，低危DTC患者TSH抑制在0.1～0.5mU/L。
其他治疗：1.化疗 分化型甲状腺癌对化疗药物普遍不敏感，化疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。多柔比星是唯一经FDA批准用于转移性甲状腺癌的化疗药物，其有效率十分有限。2.放疗 不建议作为常规治疗或术后辅助治疗手段，局部外照射放疗仅适用于局部姑息治疗、肉眼残留的肿瘤无法手术或131I治疗、疼痛性骨转移、转移灶位于关键部位无法手术或131I治疗（如脊椎转移、中枢神经系统转移、纵隔或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等）3.靶向药物治疗：适用于常规治疗无效且处于进展状态的晚期分化型甲状腺癌病人

未分化癌和髓样癌的治疗

放射外照射治疗主要用于未分化型甲状腺癌的治疗。手术是治疗髓样癌最有效手段，多主张甲状腺全切或近全切除术

用药建议

内分泌治疗药物

TSH抑制治疗首选治疗药物为L－T4口服制剂，清晨空腹顿服。初始剂量根据年龄和伴发疾病情况个体化选择。在剂量调整期，建议每4周左右复查血清TSH水平，至调整到目标剂量。L－T4制剂过敏者选用干甲状腺片剂

β受体阻滞剂

TSH抑制治疗前评估基础心脏情况并定期监测。可选择性应用β受体阻滞剂预防心血管系统不良反应

化疗药物

分化型甲状腺癌（DTC）对化疗药物普遍不敏感，多柔比星是唯一被批准药物用于转移性甲状腺癌的化疗，但其有效率十分有限

靶向治疗药物

酪氨酸激酶抑制剂（TKI）索拉非尼已批准用于治疗局部进展型晚期或转移性分化型甲状腺癌。其他TKIs包括舒尼替尼、阿昔替尼、莫替沙尼和吉非替尼等

检查建议

超声检查

高分辨率的超声检查是分化型甲状腺癌的首选诊断方法，可协助鉴别甲状腺结节的良、恶性，同时应检查气管旁和颈侧区的淋巴结有无异常

细针穿刺细胞学检查

细针穿刺抽吸活检（FNAB）是术前诊断甲状腺癌灵敏度和特异度最高的方法，尤其是超声引导下FNAB可提高取材成功率和诊断准确性，减少甲状腺结节的不必要手术

甲状腺功能检测

建议所有的甲状腺癌病人均接受甲状腺功能检测，尤其是血清TSH水平的测定

甲状腺核素显像

甲状腺肿块直径>1cm且伴有TSH水平降低时，可选甲状腺核素显像，排除有自主摄取功能的甲状腺良性肿瘤

其他影像学检查

如CT、MRI和18F-FDG PET等检查，可帮助评估甲状腺原发肿瘤与周围组织的解剖关系，发现颈部淋巴结和远处转移，指导制定治疗方案，不作为单纯鉴别甲状腺结节良、恶性的常规检查

血清降钙素水平测定

协助诊断甲状腺髓样癌

131I清甲治疗前评估

包括测定甲状腺激素、TSH、Tg、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、血常规、肝肾功能、颈部超声、心电图、胸部CT或胸部X线检查等

患者指导

131I清甲治疗前饮食用药等注意事项

131I清甲治疗前应低碘饮食（<50ug/d），避免应用含碘造影剂的药物（如氨碘酮等）。清甲治疗前停用左旋甲状腺素（L－T4）至少2周或使用rhTSH，使血清TSH升高至>30mU/L。清碘治疗前对患者进行辐射安全防护指导

随访

  • 对甲状腺手术治疗、甲状腺核素治疗和TSH抑制治疗患者宜规律随访，每2～3个月详细检查一次，包括甲状腺球蛋白（Tg）测定及全身131I扫描，因接受抑制治疗的患者血清甲状腺球蛋白值升高表示存在转移灶
    大多数分化型甲状腺癌（DTC）患者预后良好，约30%出现复发或转移，2/3发生于手术后的10年内，对DTC患者应当长期随访。对血清Tg的长期随访宜从131I清甲治疗后6个月起始。对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示其无病生存的Tg切点值：基础Tg（TSH抑制状态下）1ug/L；TSH刺激后Tg 2ug/L。未完全切除甲状腺的DTC患者，若Tg有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等检查进一步评估
    颈部超声评估甲状腺床和颈部中央区、侧颈部的淋巴结状态。超声对早期发现DTC患者的颈部转移具有高度敏感性，是随访的重要内容。建议DTC随访期间，颈部超声检查的频率为：手术或131I治疗后第1年内每3～6个月一次；此后，无病生存者每6～12个月一次；如发现可疑病灶，酌情缩短检查间隔


    预后

    乳头状癌虽预后较好，但约1/3累及双侧甲状腺且较早出现颈淋巴结转移。滤泡状腺癌预后不如乳头状癌。髓样癌恶性程度中等，预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。未分化癌预后很差，发展迅速，高度恶性，平均存活3～6个月，一年存活率仅5%～15%

    随访期间复发或转移后的处理

    局部复发或转移可发生于甲状腺残留组织、颈部软组织和淋巴结，远处转移可发生于肺、骨、脑和骨髓等。针对DTC复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为：手术切除、131I治疗、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗（疾病迅速进展的难治性DTC患者）

    诊断依据

    症状及体征

    颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难，体格检查有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结

    影像学检查

    主要依靠超声彩色多普勒、放射性核素扫描诊断，CT、MR及SPECT等可提供参考

    血清降钙素测定

    血清降钙素测定对早期诊断甲状腺髓样癌有十分重要的价值

    病理

    针吸细胞学诊断或术中冰冻活检

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