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肾损伤 按疾病找医生

肾脏位于人体腰部的筋膜囊内，周围有肝脏、肋骨、脊柱、胰腺、肠道等器官，使肾脏的位置相对固定，肾损伤是指肾脏的实质、肾盂、肾蒂等部位由于某种原因造成裂伤、挫伤或断裂伤，损伤原因除了外来暴力外，还可能是肾

别名：
英文名： shensunshang
发病部位： 肾脏
就诊科室： 肾内科
症状： 血尿,腰腹部疼痛,尿外渗,肾功能减退,腹部外伤,肾区造影剂外溢
多发人群： 青壮年 干体力活儿的人群 运动员
治疗手段： 药物 输血 导尿 手术
并发疾病：
是否遗传： 否
是否传染： 否
病理知识

疾病详情

定义

肾位于腹膜后间隙内,其前方有腹腔脏器,后方有腰大肌、脊椎及胸廓软组织,外侧有第10～12肋,上方有膈肌的保护。此外肾周围有丰富脂肪组织构成的脂肪囊及肾轴筋膜,且肾有一个椎体上下的活动度,可以缓冲外力,肾通常不易受伤。但肾质地脆,遇到暴力后可引起肾损伤,常是严重多发伤的一部分。男性发病率高于女性,中青年发病率高于其他年龄段的患者。

病因

肾损伤(renal trauma)的病因主要是外伤暴力,包括交通事故、高空坠落伤及锐器伤。

(一)闭合性损伤

大多数肾损伤由于钝性闭合性损伤所致,可因直接暴力(撞击、跌打、高空坠落)引起,也可由间接暴力(运动中突然加速或减速,高处坠落后双足或臀部着地、爆震冲击等)致使肾剧烈移位,严重者可致肾蒂损伤,为常见的致伤原因。

(二)开放性损伤

开放性损伤由枪、刀刃等锐器伤引起,常伴有胸、腹部等脏器损伤,肾损伤包括穿入伤及贯通伤。此类损伤较重,出血多,需紧急手术治疗。

(三)病理性肾自发破裂

当肾有重度积水、肿瘤、囊肿等病变时,可在无外力或轻微外力作用下,导致肾破裂出血及尿外渗。

(四)医源性损伤

偶然医疗操作中如肾穿刺活检可引起肾包膜下血肿,腔内泌尿外科检查或治疗时可能出现肾损伤,如体外冲击波碎石、输尿管镜碎石及经皮肾镜碎石术可造成肾实质裂伤及包膜下出血。

病理

(一)急性期肾损伤

根据肾的生理解剖,无论开放或闭合性肾损伤,其病理变化都发生在肾实质、肾盏、肾盂及肾蒂(动、静脉损伤),创伤可能涉及单一部位,也可涉及两个或三个部位。根据损伤的部位及程度可分为以下几个分级(图1):

图1 急性期肾损伤分级

Ⅰ级:镜下或肉眼血尿,局限的包膜下血肿,无肾实质裂伤。

Ⅱ级:肾周血肿局限于腹膜后,肾皮质裂伤＜1cm,无尿外渗。

Ⅲ级:肾皮质裂伤＞1cm,无集合系统破裂或肾实质损伤与集合系统不相通,无尿外渗。

Ⅳ级:肾实质全层裂伤,与肾集合系统相通；主要的肾动脉、静脉内膜损伤导致出血或血栓。

Ⅴ级:肾实质多处全层裂伤、肾碎裂伤；肾门撕脱伤、肾蒂断裂伤。

(二)晚期病理变化

晚期病理变化包括由于持久尿外渗形成的尿囊肿；血肿、尿外渗引起腹膜后纤维化,导致肾盂输尿管交界处狭窄,最终形成肾积水、肾功能受损乃至丧失。开放性肾损伤可引发肾动静脉瘘或假性肾动脉瘤。肾蒂损伤亦可致血管内膜断裂形成血栓、管腔狭窄,部分因肾周围纤维化致肾动脉受挤压,同样发生肾动脉狭窄产生高血压。严重者肾失去功能。


临床表现

1.休克 严重肾损伤如部分肾断裂伤、肾蒂断裂伤可因急性大出血或因合并其他重要脏器损伤时,发生严重失血性休克,以至危及生命。

2.血尿 血尿是泌尿系统损伤最直接的证据。肾挫伤大多数患者出现血尿,一般较轻微肾部分断裂伤累及肾盂、肾盏,血尿较重,可有血块。血尿与肾损伤严重程度不呈比例,若有血块堵塞输尿管时可无血尿,肾蒂损伤、肾动脉栓塞时可无血尿。

3.疼痛 肾包膜下血肿、肾周血肿及尿外渗,引起患侧腰、腹部疼痛。其严重程度与渗出量有关。当血块堵塞输尿管时可产生肾绞痛。当合并有腹腔脏器损伤时可出现腹部疼痛及腹膜刺激症状。

4.腰腹部包块和皮下瘀斑 由于出血及尿外渗至肾周围组织,可使腰部肿胀,局部形成包块。有时在肋缘下可触及。外伤侧常有皮下瘀斑或擦伤。

5.全身症状 肾周血肿及尿外渗可继发感染形成肾周围脓肿或腹膜炎,临床出现发热或菌血症等全身中毒症状。


诊断

(一)病史及临床表现

当下胸部、腹部或背部受伤后,特别是锐器伤后患者有血尿时,无论是肉眼血尿或镜下血尿,应考虑有肾损伤的可能性,但肾损伤严重程度与血尿症状不呈正比,严重胸、腹部外伤症状可掩盖泌尿系统损伤。故应尽早收集尿液标本,必要时导尿,同时结合其他体征(如患侧肾区叩击痛、上腹部包块等)确定诊断,以免贻误诊断。

(二)实验室检查

尿常规检查可见有红细胞,出血较多时血常规中血红蛋白与血细胞比容持续性降低,提示有活动性出血。白细胞增高警惕有感染灶存在。

(三)影像学检查

对于闭合性损伤患者合并肉眼血尿、镜下血尿伴有休克倾向的均应行肾影像学检查,尤其是增强CT,对于任何程度血尿的开放性损伤也均需行影像学检查。但对于病情危重者不能为行影像学检查明确诊断而耽误手术时机。

1.超声 可提示肾损伤的部位及程度,有无包膜内或肾周围血肿、尿外渗。

2.CT 首选的影像学检查是增强CT,具有较高的敏感性及特异性,为分级提供最有效的信息,可清晰显示肾实质损伤、血肿和尿液外渗及范围,并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系。增强CT还可初步了解双侧肾功能,对需切除患侧肾者更有帮助。

3.静脉肾盂造影 此检查可同时显示双侧肾显影情况,当造影剂有外溢表现时,提示肾有损伤。

4.肾动脉造影 当CT怀疑肾动脉损伤或为定位肾动脉出血时可应用肾动脉造影(图2),同时可行相应肾动脉栓塞达到止血治疗的目的(图3),尤其是血尿持续加重、血红蛋白明显下降的孤立肾损伤时。若肾动脉不显影,提示肾蒂有损伤或有血栓形成,应紧急手术。该检查属有创检查,且受设备因素限制。

图2 右肾下极动脉分支动脉出血,造影剂外溢

图3 右肾下极动脉分支动脉出血栓塞后,无造影剂外溢

5.MRI 诊断肾损伤的作用与CT相似,但对血肿的显示比CT更具特征性


治疗

肾损伤的处理与损伤程度直接相关。

(一)紧急治疗

有内脏出血、休克的患者,积极抗休克、心肺复苏,维持生命体征平稳,为下一步诊断及治疗争取时间。同时明确是否合并其他器官损伤,做好手术探查的术前准备。

(二)非手术治疗

适用于轻度肾挫伤或肾部分断裂伤肾周血肿局限,无进行性增大趋势,经抗休克治疗生命体征稳定未合并胸、腹部脏器损伤者。患者绝对卧床休息2～3周,3个月之内不宜从事体力劳动,个别患者在半年之内可反复出现肉眼血尿。密切监测生命体征:观察血压、脉搏、呼吸、体温,腰腹部包块、尿色的变化,定期检测血红蛋白及血细胞比容。补充血容量,包括补液、输血、应用止血药物、维持水和电解质平衡。应用抗生素预防感染。应用作用较强的止痛药(如吗啡等)。定期行B超或CT检查,了解肾周围血肿、尿外渗吸收情况。

(三)手术治疗

经非手术治疗无效、急性大出血,特别是合并其他脏器损伤的患者,往往有休克表现,积极、有效地纠正休克是首要的抢救措施,并应及时手术。

1.开放性肾损伤 特别是锐器伤合并有其他脏器损伤,应一并探查,包括清创、缝合修补、引流。

2.闭合性损伤 一旦确诊为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂伤,就需要尽早行探查术。发现以下情况应及时手术治疗:①抗休克治疗后生命体征无明显好转,提示内出血。②血尿进行性加重。③血红蛋白与红细胞比容继续降低。④腰腹部包块明显增大。⑤合并有胸、腹腔脏器损伤或有腹膜炎症状。

3.手术方式

(1)单纯肾破裂伴肾蒂损伤:若生命体征稳定,可行肾缝合修补或肾部分切除、肾蒂血管修补术,以达止血目的。与此同时应对肾周围组织进行清创,清除血肿及外渗尿液,彻底清洗创面并放置引流管,术后应用抗生素预防感染。

(2)肾切除术:应严格掌握手术适应证:①肾严重碎裂伤,大出血无法控制者；②严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法修补或重建者；③肾内血管已有广泛血栓形成者；④肾创伤后感染坏死、继发性大出血者。肾切除前应了解对侧肾功能,对于解剖性或功能性孤立肾患者,应设法保留患肾,确实无法保留者,应在肾切除术后及时行肾透析治疗或同种异体肾移植术。

(3)切口的选择:最好采用经腹途径实施手术,可同时行腹腔脏器探查术。若无其他腹腔脏器创伤,且对侧肾完好不需探查术时,也可采取腰切口。

4.并发症的处理 早期有肾周围血肿、尿外渗形成的尿囊肿、继发感染后形成肾周围脓肿。少量积液可自行吸收,当有脓肿形成时应行经皮穿刺或切开引流术。远期并发症包括输尿管狭窄、肾积水以致最终失去功能,亦可产生肾血管性高血压。以上均由于肾周围炎性粘连纤维化而致,必要时应行手术治疗,包括成形术、肾切除术或肾血管重建术。

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