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克罗恩病 按疾病找医生

克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。

别名： 克隆恩病 Crohn病 局限性肠炎 节段性肠炎 克罗恩 慢性肠壁全层炎 segmental enteritis 克隆病
英文名： keluoenbing
发病部位： 消化道
就诊科室： 消化内科
症状： 反复右下腹疼痛,腹泻,脐周痛,排气后腹痛缓解,排便后腹痛缓解,发热,食欲下降,下腹部CT示肠壁厚度>4mm,肠镜见裂隙状溃疡,肠镜见节段性分布溃疡,，肠镜见肠黏膜卵石征,胃肠钡剂造影肠粘膜节段性分布纵行溃疡,胃肠钡剂造影肠壁僵硬,胃肠钡剂造影肠腔多发狭窄
多发人群： 青年
治疗手段： 药物液体输入 免疫治疗 生物治疗 手术
并发疾病： 肠梗阻 腹腔脓肿 结肠穿孔 肛周脓肿 肛门瘘管
是否遗传： 是
是否传染： 否
病理知识

疾病详情

定义

    克罗恩病(Crohn disease,CD)是以侵及肠壁全层为特征的、节段性、非特异性肉芽肿性炎症。病变可见于口腔至肛门整个消化道的任何部位,以末段回肠最为好发,故又称“末段回肠炎”。需外科治疗的主要是病变引起严重消化道并发症的患者。

病因和病理

病因迄今未明,近年研究显示,其发病主要与感染及免疫等因素相关。本病好发于青年女性患者,以西欧、北欧以及美国多见。近年来,随着对克罗恩病认识水平的提高,我国的发现率也在逐步增加。

主要病理表现为病变肠管呈节段性充血、水肿,炎症累及肠壁全层,浆膜面纤维素性渗出,肠系膜增厚,淋巴结肿大,病变常呈不连续的跳跃性发展,病变间肠段正常。随病情的进展,肠壁增厚变硬、肠腔狭窄,黏膜水肿、充血,可见裂钩状溃疡,黏膜层突起形成“鹅卵石”样外观改变。由于病变肠管增厚狭窄出现肠梗阻,引起近端肠管扩张。受累肠袢与周围器官粘连,病变肠壁穿孔常形成内瘘或外瘘。镜下表现为肠壁全层阻塞性淋巴管炎伴淋巴细胞浆细胞浸润,特征性改变是含大量巨噬细胞肉芽肿,无干酪样坏死病变。


临床表现

本病可发生于任何年龄段,男女发病比例均等；该病起病隐匿,病程较长,症状呈进行性加重趋势；其临床表现因病变部位、累及范围,以及有无并发症而不同。最常见的症状是间断性腹痛,多见于右下腹,常伴有腹泻、低热、体重减轻等症状,粪便隐血可阳性。有时腹痛比较剧烈,与急性阑尾炎发病相似,需小心鉴别。当慢性溃疡穿透、肠内瘘和粘连形成时,右下腹可触及包块,部分患者可合并肠梗阻症状,多为不全性梗阻。长期慢性克罗恩病患者,其小肠恶性肿瘤的发生率较一般人群显著增高,约为正常人的6倍。

约30％患者常伴有肠外表现,最常见的症状为口疮性口炎、眼虹膜炎、结合膜炎、葡萄膜炎、皮肤结节性红斑、坏死性脓皮炎、游走性关节炎、非特异性三联征等。这些肠外表现结合肠道症状可提示有本病的可能,需做进一步检查。

辅助检查常可提示贫血、低蛋白血症及红细胞沉降率增快。钡餐及钡灌肠可显示肠黏膜病变,黏膜皱襞消失,呈跳跃式,肠腔狭窄,呈线样征(string sign)。纤维结肠镜检查可见肠黏膜裂钩状溃疡及“鹅卵石”样改变,病变间可出现正常黏膜。肠黏膜活检具有一定诊断价值,但仅15％的患者可获取到具有诊断意义的肉芽肿结节。


诊断

对于反复发作间断性腹痛、腹泻伴体重减轻的患者应考虑本病的存在。结合消化道造影及电子肠镜检查有助于确诊本病。

该病在临床上需要与其他肠道炎症性疾病相鉴别。少数急性期患者常误诊为急性阑尾炎,在行阑尾手术时,发现阑尾形态正常而末段回肠存在局限性炎性病变时,才考虑本病。当病变局限于末段回肠且为单发病灶时,无论从临床症状还是影像资料上,本病有时都难以与肠结核鉴别,诊断最终依赖于对切除标本的病理检查。当本病累及结肠时,需要与溃疡性结肠炎鉴别,多数情况可通过纤维结肠镜检及活检获得诊断。


治疗

目前,克罗恩病仍无确切的治疗方法,一般以缓解症状、预防复发的内科治疗为主,当有并发症时才采用外科治疗。手术适应证包括:肠梗阻、腹腔脓肿、肠内瘘或肠外瘘、难以控制的消化道出血、肠穿孔所致腹膜炎等。

手术方法常选择部分肠切除肠吻合术、短路及旷置术。原则上只对发生梗阻、穿孔及瘘管的肠段实施切除手术,切除范围应包括距肉眼观察病变边缘约10cm的肠管,以缓解术后短时间吻合口复发(其术后复发率可达50％以上)。对其他未出现并发症的肠管则不予处理。扩大切除并不能防止复发。当病变肠管与周围粘连较重,病变范围广,患者一般情况较差,不宜施行肠切除术时,可选择短路及旷置术。对于多发纤维性狭窄导致的肠梗阻或肠切除术后复发的病例,为保留肠管的长度,可选择狭窄肠段整形术。

因误诊为阑尾炎而术中证实为此病时,若无肠梗阻、穿孔等并发症,不必行肠切除术,阑尾是否切除,目前仍有争议。盲肠、末段回肠病变明显,阑尾切除后易发生残端瘘。


处置建议

病情评估/分型

临床类型分为狭窄型、穿透型和炎症型（非狭窄型和非穿透型），各型间有交叉或相互转化。临床病情程度分为缓解期、轻度、中度、重度。病变范围分为小肠型、结肠型、回结肠型，此外消化道其他部位也可累及，如食管、十二指肠等，需标明。临床活动性，常选用Harvey和Brashow标准判定疾病活动指数（CDAI），分成缓解期和活动期；
并发症：40%以上病例有程度不同的肠梗阻，且可反复发生。急性肠穿孔占10%～40%。可有肛门区和直肠病变、瘘管、脓肿、出血和癌变等


    转诊/住院

    症状严重或并发急性肠穿孔、肠梗阻、出血、肛瘘及肛周脓肿、癌变者建议转诊到有处置条件的医疗机构进行治疗

    治疗原则

        治疗前对病情综合评估，包括病变累及范围、部位，病程的长短，疾病严重程度以及患者的全身情况，给予个体化、综合化的治疗。原则上应早控制疾病的症状，维持缓解，促进黏膜愈合，防止复发，防治并发症和掌握手术治疗时机

    非手术治疗

    药物治疗控制炎症反应（活动期治疗和缓解期治疗）；对症治疗包括纠正水电解质平衡紊乱、贫血者可输血，低蛋白血症者可输注人血清白蛋白。重症者酌情使用要素饮食或全胃肠外营养，除营养支持外还有助于诱导缓解


      手术治疗

      约70%～75%克罗恩者始终面临手术缓解症状的问题，但手术治疗不能治愈疾病。手术适应证主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大量出血
      手术适应证：药物治疗无效、炎性改变、狭窄、穿孔性疾病、出血、生长迟缓、肿瘤形成

      用药建议

      免疫调节剂

      硫唑嘌呤（AZA）和6-巯基嘌呤（6-MP）对CD活动期及维持缓解均有效，药物3～4个月才能达到稳定血药浓度，不能单独用于诱导CD缓解，治疗时与GCS联用，待免疫调节剂起效后，GCS再逐渐减量。对硫唑嘌呤或巯嘌呤不耐受者可试换用甲氨蝶呤。因糖皮质激素无效或依赖而加用硫唑嘌呤或巯嘌呤取得缓解者，继续以相同剂量硫唑嘌呤或巯嘌呤维持缓解

      生物制剂

      英夫利昔单抗（IFX）能使大部分炎症性肠病（IBD）患者（包括儿童）得到长期维持缓解、组织愈合的作用。IFX是一种人－鼠嵌合型单克隆抗体肿瘤坏死因子（TNF－α）抑制剂。对传统治疗无效的活动性CD有效，重复治疗可取得长期缓解。使用INF取得缓解者，推荐继续定期使用以维持缓解

      抗菌药物

      肠道菌群为慢性肠道炎症提供刺激。推荐硝基咪唑类、喹诺酮类药物，甲硝唑和环丙沙星是最常用于克罗恩病（CD）的一线治疗抗生素。常用于克罗恩病（CD）并发症的治疗，即肛周病变、瘘管、炎性包块及肠道狭窄时细菌过度增长等


        氨基水杨酸盐

        5-ASA是治疗溃疡性结肠炎（UC）的主要药物，对克罗恩病（CD）治疗作用较小。活动期治疗：SASP适用于病变局限在结肠的轻度患者；美沙拉嗪适用于轻度回结肠型及轻度结肠型患者。缓解期治疗：诱导缓解达成后继续5-ASA维持缓解，剂量与诱导缓解的剂量相同。维持缓解治疗用药时间可至3年以上


          糖皮质激素

          通过抑制T细胞激活及细胞因子分泌发挥抗炎作用。适用于各型中、重度患者及对5-ASA无效的中度患者。部分表现为激素无效或依赖（减量或停药短期复发）者应加用免疫抑制剂

          益生菌

          为肠道防御系统构建正常肠道菌群。疾病活动时肠腔内乳酸菌和双歧杆菌明显减少，而攻击性细菌，如类杆菌、肠球菌、黏附侵袭性大肠杆菌则增多，缓解期时乳酸菌含量增加，与正常人相差不大。细菌最多的部位常为炎症最容易发生的部位，如回盲部、结肠、手术后储袋等。布拉地酵母菌、大肠杆菌（Nissle1917）、乳杆菌、双歧杆菌有一定治疗作用

          检查建议

          内镜检查及活检

          克罗恩病（CD）诊断缺乏金标准。乙状结肠镜、结肠镜检查溃疡、炎症、出血和狭窄，结肠和末端回肠多点活检。在对常规治疗无反应时，可用于评估CMV感染（如患者正接受长期免疫抑制药物治疗）或艰难梭状芽孢杆菌感染。CD累及结肠近端，有肛周病变、瘘管，组织学肉芽肿累及全层。50%的患者有明显肉芽肿，25%的患者有瘘管；
          上消化道内镜：在有上消化道症状的患者中（恶心、呕吐、上腹痛）。儿童CD患者上消化道病变更常见，上消化道内镜在儿童中更常规；
          怀疑小肠病变而其他检查阴性时用推进式小肠镜，双气囊小肠镜评估小肠病变，可在小肠狭窄处进行气囊扩张

          影像学检查

          腹部平片：用于怀疑肠梗阻或穿孔时；确定是否存在结肠炎，排除中毒性巨结肠；
          钡灌肠双重造影或小肠钡剂造影;
          胸片排除肺部结核，也用于穿孔病例中寻找膈下游离气体；
          断层影像检查：计算机断层扫描（CT）、B超、核磁共振（MRI；包括CT小肠镜和MRI小肠镜）；CT或磁共振肠道显像（CTE/MRE）技术

          实验室检查

          粪便化验：粪便常规和培养，排除细菌、病毒或寄生虫引起的腹泻；
          如患者无便中带血病史，检查粪便隐血或白细胞增强下消化道内镜检查的指征；
          钙卫蛋白，乳铁蛋白、α1-抗胰蛋白酶
          血化验：全血细胞计数；血沉、C反应蛋白和血清类粘蛋白，指标水平与炎症和疾病活动非完全相关；
          电解质和白蛋白，铁蛋白（可能提示吸收或丢失性疾病），钙，镁；血清维生素B12的下降可能提示吸收不良；肝功能检查（白蛋白、胆红素、肝转氨酶）、凝血功能INR国际标准比值；
          血清铁蛋白在活动的IBD中可升高，但在严重缺铁的情况下可在正常范围内。也可检测转铁蛋白饱和度用于评估贫血
          对未分型的IBD，检测核周型抗中性粒细胞胞质抗体（p－ANCA）和抗酿酒酵母菌抗体（ASCA）。这些检查作为筛选试验是不必要的。p-ANCA抗体阳性和ASCA检查阴性提示溃疡性结肠炎；p－ANCA抗体阴性和ASCA检查阳性提示克罗恩病

          其他检查

          当有胆汁淤积证据，进行核磁共振胆胰管造影（MRCP）或内镜下逆行性胆胰管造影（ERCP）。疑骨质疏松者用双能量X光吸收计量仪（DEXA）衡量骨密度

          组织病理学检查

          诊断克罗恩病（CD）的重要环节，黏膜组织病理学检查和手术切除标本，非干酪样坏死性肉芽肿对CD具有较大诊断价值，但需排除肠结核。大体标本具有病理确诊的意义

          患者指导

          生活方式干预

          活动期充分休息，调节好情绪，避免心理压力过大。注意饮食卫生，避免肠道感染性疾病。不宜长期饮酒，纠正贫血予叶酸、维生素B12、铁丰富的食物，急性活动期流质或半流质，病情好转后予富维生素、易消化的少渣饮食


            随诊

            防癌随诊：克罗恩病者从诊断后8～10年开始，发生结肠癌的概率即比一般人群高约为5%～10% 。建议起病8～10年开始每1～2年1次结肠镜检查，随机取样活检。如发现发育异常性改变，即行手术切除术

            预后

            克罗恩病以慢性渐进型多见，部分自行缓解，常有反复，大多数患者经过治疗后，可获得某种程度的缓解。急性重症病例常有严重毒血症和并发症，预后较差

            诊断依据

            临床表现

            包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症

            消化道表现主要有腹泻和腹痛，可有血便

            全身性表现主要有体重减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等，并发症常见的有瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变（肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等），较少见的有消化道大出血、急性穿孔，病程长者可发生癌变


            内镜检查

            结肠镜检查

            结肠镜检查和活检应列为CD诊断的常规首选检查，镜检应达末段回肠

            镜下一般表现为节段性、非对称性的各种粘膜炎症表现，其中具特征性的内镜表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观

            小肠胶囊内镜检查

            主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者

            小肠镜检查

            适用于其他检查（如SBCE或放射影像学）发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变，需进行确认及鉴别者；或已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗者

            小肠镜下CD病变特征与结肠镜所见相同

            胃镜检查

            少部分CD病变可累及食管、胃和十二指肠，但一般很少单独累及


            影像学检查

            CT或磁共振肠道显像

            1. 活动期CD典型的CT表现为肠壁明显增厚（>4mm）

            2. 肠粘膜明显强化伴有肠壁分层改变，粘膜内环和浆膜外环明显强化，呈“靶症”或“双晕征” 

            3. 肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”

            4. 相应系膜脂肪密度增高、模糊；肠系膜淋巴结肿大等

            钡剂灌肠及小肠钡剂造影

            所见为多发性、跳跃性病变，病变处见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵硬，可见瘘管


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